Хирургия спины

В современную эпоху высоких технологий, с преимущественно сидячими образами жизни и работы, тотального дефицита движения и неблагоприятного экологического состояния внешней среды, заболевания позвоночника являются значительно распространенными среди практически всех возрастных групп населения.

К сожалению, не все патологии позвоночника и их стадии можно разрешить одними только консервативными методами лечения. Во многих случаях, оперативное вмешательство остаётся единственным шансом приобрести здоровье, восстановить активный образ жизни или избавится от боли. Несмотря на то, что хирургия позвоночника считается одной из наиболее сложных и рискованных сфер ортопедии и травматологии, на сегодняшний день инновационные и микроинвазивные методики спинальной хирургии вывели ее на совершенно новый уровень развития. Современные технологии и техники выполнения операций позволяют решить проблему максимально безопасно для пациента, значительно снизив интраоперационные риски и сократив послеоперационный период восстановления.

Показания к оперативным вмешательствам

Большинство заболеваний позвоночника без лечения приводят к тяжелым последствиям, значительному снижению качества жизни, хроническим болям и даже к инвалидности. Основные показания к операции на позвоночнике:

компрессия (сдавливание) спинного мозга или его корешков с клиникой неврологической недостаточности (например, нарушения чувствительности или двигательных функций), или же высокий риск подобных осложнений, тяжелый болевой синдром. Наиболее часто это случается при грыжах межпозвонковых дисков, стенозе канала позвоночника;
сколиоз, при искривлении более чем 40 градусов;
деформации позвоночника разных этиологий, которые быстро прогрессируют или нарушают функционирование внутренних органов;
новообразования спинного мозга и его оболочек, позвонков, сосудов и нервов в области позвоночного канала;
деформации позвоночника со значительными дефектами внешности;
травмы, наиболее частые - компрессионные переломы (случаются при падениях с высоты);
нестабильность отдельных сегментов позвоночника из-за различных причин;
болевой синдром, не купирующийся альтернативными методами;
неэффективность консервативного лечения на протяжении 6 месяцев от его начала;
нарушения функций тазовых органов;
синдром конского хвоста;
секвестрация межпозвоночной грыжи и выпадение пульпозного ядра.

Основные виды операций

В современной ортопедии существует множество методик оперативных вмешательств на позвоночнике, а также способов хирургического доступа к пораженной области. До недавнего времени, в большинстве случаев использовался только открытый способ доступа к позвонкам. В зависимости от оперируемого сегмента позвоночного столба, различают:

задний доступ, при котором разрез кожи делается со спины;
боковой доступ, применяется только для операций на шейном отделе, хирург при этом добирается к позвонкам с правой или левой стороны шеи;
передний доступ, когда к позвоночнику проникают через брюшную полость, в основном используется для поясничного отдела.

Хирург выбирает какой доступ будет использовать в зависимости от локализации и уровня повреждения, а также индивидуальных характеристик пациента. Среди множества существующих методик и техник манипуляций на позвоночнике, можно определить следующие основные типы операций:

Среди важных преимуществ эпидуроскопии: безвредный маленький доступ, минимальная анестезиологическая нагрузка на организм, возможность непосредственного перехода с диагностических процедур к лечебным. Например, размещения катетеров для долгосрочной химиотерапии при опухолях спинного мозга, электродов для коагуляции ядра при процедурах нуклеопластики, удаление рубцово-изменённых тканей, топическое введение лекарственных средств (например, обезболивающих или противовоспалительных средств). Также в ходе данной процедуры возможно взятие биопсии для проведения гистологического исследования материала.

Эндоскопическая спинальная хирургия

Это современная и более безопасная альтернатива открытым доступа к оперируемым частям позвоночника и спинного мозга. Все манипуляции выполняются при помощи специальной эндоскопической аппаратуры. Для введения инструментов в тело пациента и их подведение к нужному участку позвоночника выполняется всего 3 прокола кожи размером до одного сантиметра. За всеми движениями инструментов хирург следит через специальный монитор в операционной.

Подобные операции наиболее часто используются при протрузиях и , а также других дегенеративно-дистрофических изменениях хрящевой ткани. Среди главных преимуществ эндоскопической спинальной хирургии

минимальная травматизация;
краткие сроки реабилитации;
сокращенный период госпитализации (до 3 дней);
минимальная наркозная нагрузка, а следовательно меньшая вероятность анестезиологических осложнений;
меньшая вероятность послеоперационных осложнений.

Реабилитация после операций на позвоночнике

Реабилитация после операций на позвоночнике не менее важный процесс, чем сама операция. Курс реабилитации должен подбираться индивидуально для каждого пациента, в зависимости от болезни, ее степени и осложнений, а также типа операции. Большинство реабилитационных курсов включают:

лечебную гимнастику
массаж
механо- и кинезиотерапию
ношение ортопедических приспособлений (бандажей или корсетов)
физиотерапию и рефлексотерапию

Важно помнить, что все допустимые нагрузки и процедуры назначает врач-реабилитолог или физиотерапевт. А правильно подобранный курс реабилитации - это 70% успеха хирургического лечения болезней позвоночника, поэтому ни в коем случае не нужно ним пренебрегать!

В этом разделе размещена информации о том как подготовится к операции, суть самих операций, в том числе анимация некоторых их видов. Также есть курсы реабилитации по конкретным видам операций.

Операции на позвоночнике являются крайней мерой, когда консервативное лечение не приносит успеха. При этом исчерпаны все методы. Операция не решает проблему дегенеративно-дистрофических изменений в сегменте и проблемы могут появиться в нижнем или верхнем сегменте.

Наличие острых компрессионно-ишемических поражений спинного мозга, обусловленных грыжами дисков на любом уровне шейного, грудного или поясничного отдела, являются абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения. Симптоматически проявляется одно- или двусторонними парезами, параличами конечностей, задержкой мочи, стула.

Неотложного хирургического лечения требуют больные с диагнозом эпидуральные абсцессы, гематомы, которые сдавливают спинной мозг. При полном нарушении проводимости спинного мозга по истечении 24 часов с момента развития паралича, прогноз по восстановлению функций неблагоприятный. Вмешательство направлено на устранение сдавливания спинного мозга и его корешков, стабилизацию пораженного сегмента.

Хирургическое лечение проводится и при сколиозе, но оно связано с риском осложнений. Потенциальными кандидатами являются больные, у которых угол сколиотической деформации более 40 градусов, если этот показатель превышает 60 градусов, то операция показана в обязательном порядке, так как такое состояние приводит к нарушению функций сердца и легких. Также операция показана при выраженном болевом синдроме, который не купируется медикаментозными средствами.

В остальных случаях показания к операции являются относительными.

Показания и виды операций в зависимости от отдела позвоночника:

- Шейный отдел позвоночника

При сужении спинномозгового канала, изнашивании межпозвоночного диска, межпозвоночной грыже устанавливают протезы межпозвоночного диска, выполняют артродез с помощью имплантата из искусственного материала, декомпрессию сзади, в некоторых случаях возможна стабилизация пластинами.

- Грудной отдел позвоночника

При сужении спинномозгового канала, межпозвоночной грыже проводят декомпрессию разными доступами, предпочтение отдается микрохирургическим методикам.

- Поясничный отдел позвоночника

При изнашивании межпозвоночного диска проводят стабилизацию с помощью протеза межпозвоночного диска, стабилизацию с помощью системы стержней или винтов.

Межпозвоночная грыжа удаляется разными операционными путями.

При стенозе спинномозгового канала проводят декомпрессию.

Спондилолистез: стабилизация различными методами.

Операции на позвоночнике требуют подготовки. Пациент сдает стандартные общеклинические анализы мочи и крови и коагулограмму. Проводится обследование позвоночника - КТ или МРТ. Больного осматривает анестезиолог и определяет оптимальный метод анестезии, проводит опрос больного на наличие аллергических реакций и хронических заболеваний легких и сердца. До операции нельзя есть в течении 8 часов.

Метод анестезии выбирается анестезиологом в зависимости от состояния здоровья больного и вида операции. Общая анестезия используется при манипуляциях на шейном отделе позвоночника и при выраженных болевых ощущениях, которые не позволяют правильно уложить пациента на операционный стол. Нейролептаналгезия с местной анестезией выполняется в большинстве случаев.

При установке имплантатов, до операции внутривенно вводят антибиотик.

При грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков используются как малоинвазивные методики, так и стандартные методики.

К малоинвазивным методикам относят чрескожную нуклеотомию с лазерной вапоризацией. Она включает два основных этапа: создание хирургического доступа, разрушения и удаление материалов межпозвоночного диска.

Лазерную реконструкцию межпозвонковых дисков можно проводить на всех уровнях позвоночника: шейном, грудном, поясничном отделах. Операция проводится под местной анестезией. Не имеет эффективности при секвестрированных грыжах и разрыве задней продольной связки грыжевым выпячиванием.

Малоинвазивной методикой является перкутанная нуклеопластика, которая предполагает использование холодной плазмы и радиочастотной денервации. С помощью этой процедуры можно купировать стойкий болевой синдром в шейном и поясничном отделах позвоночника, вызванных протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков.

Метод вертебропластики используют для лечения компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков. Для этого применяют специальные внутрипозвонковые раздвижные системы, которые позволяют создать высоту тел позвонков и формируют пустоты в губчатой костной ткани.

Эндоскопическая микродискоэктомия проводится с помощью специальных инструментов. Большинство таких инструментов имеют прямую конструкцию и являются жесткими. Они не обеспечивают прямого доступа, и вмешательства проводят через двухпортальный доступ. Современным инструментом является спиноскоп, он снабжен гибким концом, что обеспечивает угол изгиба до 90°, и вместе он обеспечивает высокое механическое сопротивление. Это позволяет с его помощью выполнить не только внутри-, но и внедисковые манипуляции.

В настоящее время врачи часто прибегают к микродискэктомии. Операция выполняется при помощи специальных операционных микроскопов. Удаление грыжи межпозвоночного диска проводится через небольшой разрез, что снижает травматизм окружающих тканей.

Основным хирургическим способом лечения грыжи межпозвоночного диска остается дискэктомия. Перед проведением дискэктомии, хирург может удалить часть пораженного позвонка - эта операция называется ламинэктомией. Это позволяет получить более обширный доступ к диску позвонка.

При стабилизирующих или фиксирующих операциях на позвоночнике устанавливаются специальные металлоконструкции для формирования стабильности позвоночника: пластины, винты, кейджи, стержни. Могут использоваться костные трансплантаты, взятые у самого пациента или донорский костный трансплантат. Фиксация может быть необходима при дискэктомии и ламинэктомии, в случаях, когда показана стабилизация сегмента.

Операции на позвоночнике

Передний поясничный межпозвонковый спондилолистез

Общие сведения

Операции на позвоночнике чаще всего выполняют по поводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного дегенеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия межпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал или межпозвоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного диска обычно возникает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L4-L5. Спондилез чаще поражает не поясничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обычно он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: коррекция сколиоза (глава 44); декомпрессия спинного мозга; стабилизация позвоночника после травмы; удаление опухоли, сосудистой мальформации или абсцесса. Сложность хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под местной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

Предоперационный период

Следует сфокусировать внимание на оценке состояния дыхательных путей и вентиляции. Анатомические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособлением для тракции или корсетом) значительно усложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при нестабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахеальная интубация в сознании с помощью фиброско-па (глава 5). Следует охарактеризовать и тщательно документировать в истории болезни исходный неврологический дефицит. При дегенеративных заболеваниях позвоночника многие больные испытывают сильную боль в спине в предоперационном периоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком риске нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

Интраоперационный период

При операциях па позвоночнике часто применяют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии (табл. 47-5 и 47-6). Тракция головы при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночника сопряжена с риском повреждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной вены. Повреждение возвратного гортанного нерва можно диагностировать интраоперационно с помощью электромиографии голосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными проволочными электродами. При трансторакальном доступе к передней поверхности грудного отдела позвоночника применяют двухпросветную эндобронхиальную трубку и однолегочную ИВЛ (глава 24).

Если больного необходимо оперировать в положении на животе, то поворот выполняют после установки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним движением, для чего требуется четыре человека, причем анестезиолог обеспечивает правильное положение и перемещение головы, шеи и плеч. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положении. После переворота на живот голову укладывают лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособления для тракции. Следует принять все необходимые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчатки (вследствие недостаточной защиты глазных яблок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мониторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпидуральных вен, способствуя увеличению интраопера-ционной кровопотери. Применение специальных каркасных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

При кратковременных операциях на поясничном отделе позвоночника (например, микродискэктомия на одном уровне) больному предлагают самому принять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократную эпидуральную инъекцию раствора анестетика (например, 25 мл 0,75% раствора бупивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Очевидно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный контакт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжительности можно катетеризировать эпи-дуральное пространство на 2 сегмента выше места планируемого разреза.

Операции на позвоночнике часто сопровождаются большой кровопотерей, особенно при вмешательстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях может оказаться целесообразной управляемая гипотония (см. Случай из практики, глава 13) и инфильтрация операционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперационном периоде может возникнуть массивное кровотечение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровотечение вначале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после травмы.

Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых приспособлений (например, стержней Харрингтона) устраняют выраженные ротационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требуется выявить, не вызвало ли чрезмерное растяжение позвоночника нарушения функции спинного мозга - в первую очередь, двигательных расстройств. Один из подходов состоит в интраоперационном пробуждении в условиях сбалансированной анестезии с применением опиоидов и миорелаксантов короткого действия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если двигательная функция ниже уровня операции нарушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход состоит в мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обойтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляционные анестетики угнетают ССВП значительно сильнее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяют охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувствительную функцию. Таким образом, в послеоперационном периоде могут возникнуть двигательные расстройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение амплитуды или исчезновение ССВП может указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию периферических нервов. В настоящее время разрабатываются методы мониторинга моторных проводящих путей (моторные вызванные потенциалы, вызванные потенциалы спинного мозга).

Операция на позвоночнике — это метод хирургической коррекции костных тканей, нервов или хрящей с целью восстановления физиологических функций. Самые распространенные причины проведения операции: травмы, опухоли, врожденные дефекты, износ или разрыв межпозвоночных дисков.

Виды операций

Для резекции грыжи на позвоночном диске проводят дискэктомию. Методика позволяет снять воспаление и раздражение нерва, которые являются основной причиной болей. В некоторых случаях показано частичное или полное удаление кости над спинномозговым каналом (ламинэктомия). Такая коррекция увеличивает спинной канал и снимает давление на нерв.
Внутрисуставные травмы, туберкулёз, воспалительные процессы и другие заболевания вызывают полную или частичную утрату опороспособности позвоночника. В таком случае проводится операция артродез (сращивание костей в позвоночнике). Процедура помогает частично восстановить утраченные функции опорно-двигательного аппарата и снять сильные боли при трении изношенных позвонков. Как альтернатива сращиванию применяется методика замены поврежденных дисков имплантатами (протезами).
При незначительном повреждении позвонков возможна хирургическая коррекция с введением в поврежденные позвонки костного цемента (вертебропластика).
Способы проведения хирургических операций на позвоночнике:

Традиционная открытая операция.
Перкутанная дискэктомия — резекция части диска, которая проводится через микроразрез.
Эндоскопическая операция — осуществляется через небольшие разрезы. Ход операции хирург-ортопед контролирует при помощи рентгеновского аппарата.
Хемонуклеолиз — лечение грыжи диска путем введения химопапаина.
Микродискэктомия — резекция выступающей части межпозвоночного диска с помощью электрода.
Нуклеопластика — удаление внутренней части диска, благодаря которому патологическое выпячивание возвращается на место в позвоночник.

Что следует знать об операциях на позвоночнике

Методика лечения, период восстановления и результативность операций на позвоночнике для каждого пациента индивидуальна. В пожилом возрасте предпочтительнее способы физиотерапевтического воздействия: радиальная и ультразвуковая терапия, электростимуляция и электрофорез. После тяжелых травм с разрушением костных тканей может примениться многоэтапная терапия с установкой протезов и реабилитацией.

Где в Москве проводят операции на позвоночнике

В базе информационного портала Zoon вы найдете адреса и телефоны клиник ортопедии, нейрохирургии, центров реабилитации и травматологических отделений государственных медицинских учреждений Москвы. Для того чтоб облегчить поиск специалистов, Zoon предлагает вашему вниманию анкеты квалифицированных реаниматологов, хирургов-ортопедов, нейрохирургов с опытом работы в России и за рубежом.

К сожалению, не все проблемы в нашем организме можно решить консервативными методами. Приходится в некоторых случаях прибегать к оперативному вмешательству. Еще недавно операции на позвоночнике считались очень рискованными, и их старались делать только в самых крайних случаях. Однако сегодня существуют технологии выполнения операций, которые во много раз облегчают их переносимость больными и также значительно сокращают период выздоровления.

Когда может понадобиться операция на позвоночнике?

Позвоночник человека подвержен большим нагрузкам. Старение организма, различные травмы не лучшим образом сказываются на состоянии позвоночного столба. К тому же, могут иметь место и врожденные особенности, неправильное телосложение, которые также способствуют развитию заболеваний, вызывают боли в спине и другие симптомы. Однако далеко не всегда нужна операция, большинство проблем всё же решаемы консервативными методами лечения позвоночника, которых достаточно много.

Операция на позвоночнике необходима в следующих случаях:

Сдавление спинных нервов, которое вызывает постоянную боль в пояснице, сопровождающуюся онемением в ноге,
Сколиоз с углом искривления более 40 градусов,
Искривления и деформации позвоночника, которые носят прогрессирующий характер,
Деформации позвоночника, из-за которых возникает давление на внутренние органы, что нарушает их нормальное функционирование,
Ярко выраженный дефект внешности из-за деформации позвоночника (горб),
Некоторые случаи перелома позвоночника,
Развитие нестабильности позвоночника, которое может быть связано с травмой, остеопорозом, спондилолистезом,
Межпозвонковые грыжи, сопровождающиеся их разрывами, воспалением нервов.

Какие операции выполняют на позвоночнике?

Дискэктомия. Это операция по удалению грыжевой части диска. В результате уменьшается раздражение и воспаление нерва.
Ламинэктомия — процедура удаления кости, лежащей над спинномозговым каналом. Благодаря этой процедуре увеличивается спинной канал и уменьшается давление на нерв.
Артродез — сращивание двух или более костей в позвоночнике. Такая операция может быть показана при сильной изношенности или травмированности дисков, которые приводят к сильным болям из-за излишнего трения соседних позвонков.
Вертебропластика. Современная операция, которая заключается во введении костного цемента в поврежденные позвонки.
Имплантация искусственных дисков — альтернатива сращиванию.

Как правило, если это не экстренная ситуация, связанная с травмой, сначала принимаются все возможные меры лечения позвоночника, исключая операцию. Если все использованные методы не принесли нужного результата, встает вопрос об операции. Прежде, чем дать согласие на вмешательство, стоит проконсультироваться не у одного специалиста, взвесить все возможные положительные результаты, возможные риски и осложнения. Кроме того, при всегда следует отдавать предпочтение более современным методам выполнения операций, так как они менее травматичны и выполняются не открытым способом, как несколько десятилетий назад, а через небольшие проколы.

Способы выполнения операций на позвоночнике

Традицонное хирургическое вмешательство, проводимое открытым способом,
Перкутанная дискэктомия — удаление части межпозвонкового диска через миниатюрный разрез,
Эндоскопические вмешательства — операции, проводимые через небольшие проколы под контролем рентгеновского аппарата или компьютера,
Микродискэктомия — удаление выпячивающейся части диска с помощью микрохирургических инструментов,
Нуклеопластика — разрушение внутренней части поврежденного диска с помощью электрода, благодаря чему выпячивание втягивается обратно,
Хемонуклеолиз — метод лечения грыж дисков, основанный на введении химопапаина в пораженный диск.

Некоторые из этих методов нашли широкое применение в современных клиниках по лечению позвоночника. Благодаря новым разработкам часть операций проводится амбулаторно при местном обезболивании. Больной через пару часов уже может идти домой, а послеоперационный период сокращается до нескольких дней или одной-двух недель. В то время, как традиционная операция подразумевает обязательно общий наркоз, достаточно длительные послеоперационный и реабилитационный периоды. Однако несмотря на все достоинства малоинвазивных операций они все же имеют ограничения и некоторые противопоказания к применению.

Таким образом, прежде чем принимать решение об операции на позвоночнике, нужно обязательно побеседовать с лечащим врачом, постараться понять его подход и рекомендации, разобраться, почему он советует делать операцию и какой способ предлагает. Окончательное решение всегда лежит на пациенте, ведь без его согласия никто не будет проводить вмешательство в организм.