Причина развития – бактерия под названием холерный вибрион (Vibrio cholerae). Он представляет собой палочкообразный, немного изогнутый микроорганизм со жгутиком на одном из концов (монотрих).

Питье грязной воды

Бактерия хорошо сохраняется в окружающей среде, наилучшими условиями роста является температура 370С, слабощелочная среда. Аэроб, растет на простых питательных средах. На твердых образует голубоватые опалесцирующие колонии. На жидких – пленку и помутнение среды.

Возбудитель чувствителен к ультрафиолетовым лучам, высушиванию, кислым средам, высоким температурам. Устойчив к замораживанию и значительному содержанию солей. В неблагоприятных условиях переходит в L-форму, но спор и капсул не образует.Этот вид делится на два биовара: classic и eltor.

Биоваром называют бактерий одного вида, отличающихся друг от друга по каким-либо биологическим свойствам.

Холерный вибрион неоднороден в серологическом плане. Существует около 150 вариантов, которые делят на холерогенные (А) и нехолерогенные (В). К первой группе относятся микроорганизмы (всего их 139 вариантов), содержащие на поверхности антиген О1, который и позволяет диагностировать эту форму при соответствующих реакциях с сывороткой. В начале XX века был выявлен патогенный штамм, несущий антиген О139.

Антиген О1 может состоят из трех субъединиц: А, В и С, в зависимости от их комбинаций выделяют три типа:

• А+В – вариант Огава,
• А+С – вариант Инаба,
• А+В+С – вариант Гикошима.

Это влияет на особенности диагностики инфекции.

Сейчас наиболее распространен и опасен биовар Эль-Тор, который ответственен за седьмую пандемию холеры. Она началась в 1963 году и продолжается в современности. Микроорганизм, в отличие от классического, показывает чудеса выживаемости окружающей среде. Он способен долгое время сохраняться в обитателях водоемов: креветках, моллюсках, рыбах. Чаще становится причиной стертого течения и бессимптомного носительства, что гораздо более опасно в эпидемиологическом плане, так как люди не обращаются за помощью, являясь источниками инфекции. Также этот вибрион способен вызывать хроническое носительство, что не характерно для классического.

Ранее считалось, что холерный вибрион может существовать лишь в человеческом организме, но биовар Эль-Тор может длительное время циркулировать вне его.

Факторы патогенности, которые продуцирует вибрион, влияют на организм и вызывают патологические реакции. К ним относятся:

• Холерный энтеротоксин состоит из субъединиц А и В. Вторая из них крепится к клетке кишечника и способствует проникновению первой внутрь нее. Субъединица А запускает каскад реакций, которые приводят к массивному выделению воды в просвет кишки.
• Добавочный энтеротоксин и нейраминидаза активируют холероген и способствуют реализации его действия.
• Эндотоксин выделяется при гибели бактерии и оказывает дополнительное поражающее действие, способен сужать сосуды.
• Токсин III типа, который нарушает обратное всасывание жидкости и электролитов.

История

Многочисленные исторические сведения указывают, что холера была известна нашим далеким предкам. В своих трудах похожую болезнь описывали Гиппократ и Гален. В клинописях, найденных в долине Ганга, есть рассказы о подобной инфекции.

Однако, упорядочивание сведений и систематические исследования стали проводиться лишь в XIX веке, когда заболевание вышло с полуострова Индостан и вместе с торговцами и дипломатами начало свое путешествие по Европе. Холерный вибрион впервые был выделен в 1854 году итальянским патологоанатомом Ф. Пачини, но его открытие было забыто, так как считалось, что в распространении инфекции играют роль «миазмы». В 1883 году Роберт Кох повторно открыл возбудителя и описал, как передается холера. В 1906 году Ф. Готшлихом в Египте был обнаружен биовар Эль-Тор. Долго не удавалось доказать его принадлежность к виду. Такое решение было принято лишь в 70-е годы XX века, когда он вызвал обширную пандемию, ученые причислили его к холерным вибрионам.

И.И. Мечников, М. Петтенкофер и Ж.Жюпиль заражали себя холерным вибрионом, чтобы лучше описать его действие.

Первая описанная пандемия началась в 1817 году и длилась восемь лет. В 1961 году началась седьмая. Она вызвана штаммом Эль-Тор, в 1970 году это заболевание поразило 39 стран, а всего пострадало население 180 государств. Пандемия длится и сейчас на территории Юго-Восточной Азии.

Эпидемиология

Холера относится к антропонозным болезням с фекально-оральным механизмом передачи, то есть источником инфекции является человек или бессимптомный носитель бактерий, которые выделяют их в окружающую среду. Ворота – желудочно-кишечный тракт, куда попадают микроорганизмы водным, пищевым или контактным путем.

Водный путь является самым важным, так как в этой среде вибрион долго сохраняется и даже способен образовывать колонии. Кроме того, жидкость снижает кислотность желудка, открывая дорогу бактериям. Зараженный источник для питья способен вызвать массивные, бурные и длительные вспышки.

При пищевом типе эпидемии характерно заражение тесной группы людей, которые употребили инфицированный продукт. Происходят как в коллективе с заболевшим человеком при нарушении санитарных норм, так и при употреблении в пищу плохо обработанных морепродуктов.

Описание того, как передаётся холера Эль-Тор, объяснил его стремительное распространение и выживаемость.

Третий способ передачи происходит среди лиц, ухаживающих за больным при несоблюдении ими правил гигиены.

Холера может распространяться и смешанным образом.

Холерный вибрион – очень заразный микроорганизм. Восприимчивость к нему достигает 95-100%. Особенно подвержены люди со сниженной кислотностью желудочного секрета. У лиц, перенесших болезнь, на 12-36 месяцев формируется видоспецифический иммунитет, то есть повторные случаи заражения не исключены.

Наиболее характерно распространение заболевания в теплое время года.

Эпидемиология распространения такова: классическая холера эндемична для Индии, а Эль-Тор для Индонезии. В Российской Федерации случаи инфицирования возникают спорадически (единично), в основном у путешественников. Последняя вспышка произошла в Дагестане в 1994 году, она захватила около 1500 человек.

В районах, для которых характерно распространение этой инфекции, заболевшими чаще являются маленькие дети с несформированным иммунитетом. В неэндемичных регионах заболевание поражает все возрастные группы.

Возбудитель Эль-Тор – этиология тяжелого течения заболевания у людей с I (O) группой крови, меньше от него страдают с VI (АВ).

Клиника

Некоторые исследователи (Руднев Г.П.) выделяют стадии заболевания:

• энтерит,
• гастроэнтерит,
• алгид.

Первые два пункта отражают степень поражения ЖКТ. Последний описывает терминальный уровень обезвоживания, когда происходит снижение температуры тела, падение давления, пропадает пульс на периферических артериях.

Другие же считают деление стадии неправомочным, так как при холере нет воспалительных явлений в пищеварительном тракте.

Инкубационный период холеры короткий: от 5 до 72 часов. За это время вибрион преодолевает желудок и колонизирует кишечник, где крепится к клеткам и заставляет их секретировать большое количество жидкости и электролитов.

Пациент выделяет от 7 до 30 л воды в сутки.

Из-за повышенного выделения воды наступает диарея по типу «рисового отвара», то есть стул выглядит как белесая жидкость с хлопьями. Она не сопровождается болями в животе, дискомфортом и повышением температуры. Включаются компенсационные механизмы, которые приводят к забору жидкости из межклеточного пространства, на некоторое время это сдерживает наступление гиповолемии. В почках начинает сильнее всасываться вода, поэтому частота мочеиспускания снижается. Болезнь прогрессирует, развивается обезвоживание, кровь становится гуще, из-за чего нарушается питание всех органов. Компенсаторно возникает тахикардия и тахипноэ.

Этиология нарушения работы органов – потеря электролитов. Недостаток ионов калия ведет к рвоте, нарушению деятельности мышц: парез кишечника, перебои в работе сердца, судороги.

При тяжелом течении развивается клиника гиповолемического шока.

Болезнь может осложниться острой сердечной или почечной недостаточностью, поражением центральной нервной системы, полиорганной недостаточностью.

Facies cholerica – лицо больного тяжелой степенью холеры: осунувшееся, черты лица заострены, глаза запавшие, с темными кругами вокруг.

Помимо классических форм, выделяют атипичные:

• вибрионосительство,
• молниеносная (сухая),
• стертая,
• геморрагическая.

Диагностика

Основой для постановки диагноза являются клиника и эпидемиология. Собираются сведения о путешествиях пациента и распространении инфекции в этом регионе.

Общеклинические анализы

Анализ крови будет отражать ее сгущение, то есть количество всех клеточных элементов будет повышено относительно содержания жидкости. Изменения мочи также будут зависеть от степени обезвоживания: чем она выше, тем больше содержания белка, клеток, плотность выделяемого.

Биохимические анализы

Биохимические анализы покажут снижение содержания электролитов, снижение pH крови. При нарушении функции почек нарастает содержание креатинина и азота крови.

Специфическая диагностика

Микробиологическая верификация (определение) выделенной бактерии подтверждает предположения лечащего врача. Серологические методики с точностью классифицируют найденный вибрион. Экспресс-методики заключаются в лизировании выделенной культуры специфическими фагами.

Вибрион Эль-Тор, в отличие от классического, способен разрушать клетки крови.

Лечение

В связи с высокой вероятностью эпидемического распространения, лица, у которых подозревается холера, в обязательном порядке госпитализируются в карантинный бокс инфекционной больницы.

Лечение направлено на восстановление водно-электролитного баланса и элиминацию (уничтожение) микроорганизма.

Первая цель достигается применением специальных солевых растворов, а вторая – антибиотиков. Специальный режим и диета не назначаются.

Профилактика

Общая

Направлена на предотвращение заноса холерной инфекции из эндемичных районов. Для этого осуществляется санитарный контроль вод и обследование лиц, вернувшихся из опасных по холере регионов. В течение пяти дней за такими людьми наблюдают и при первых намеках на болезнь желудочно-кишечного тракта госпитализируют.

При угрозе возникновения вспышки в коллективе людей с признаками кишечной инфекции их госпитализируют.

В 1992 году эксперты ВОЗ сформулировали три основных правила профилактики холеры на эндемичных территориях:

• мыть руки,
• термически обрабатывать пищу,
• кипятить воду.

Специфическая

Перед поездкой в страны с высоким риском заболевания делают прививку против холеры. Вакцину вводят дважды с интервалом в десять дней. Она обеспечивает полугодичный иммунитет от болезни.

Существует вакцина, которую принимают внутрь. Она действует на серотипы Огава и Инаба и создает лишь кратковременную защиту.

Экстренная

Применяется для контактных лиц. Заключается в профилактическом приеме антибиотиков.

– это острая кишечная инфекция, возникающая при поражении человека холерным вибрионом. Холера проявляется выраженной частой диареей, обильной многократной рвотой, что приводит к значительной потере жидкости и обезвоживанию организма. Признаками дегидратации служат сухость кожных покровов и слизистых, снижением тургора тканей и сморщивание кожи, заострение черт лица, олигоанурия. Диагноз холеры подтверждается результатами бактериологического посева каловых и рвотных масс, серологическими методиками. Лечение включает изоляцию холерного больного, парентеральную регидратацию, терапию тетрациклиновыми антибиотиками.

Холера передается бытовым (грязные руки, предметы, посуда), пищевым и водным путем по фекально-оральному механизму. В настоящее время особое место в передаче холеры отводится мухам. Водный путь (загрязненный источник воды) является наиболее распространенным. Холера является инфекцией с высокой восприимчивостью, наиболее легко происходит заражение людей с гипоацидозом, некоторыми анемиями, зараженных гельминтами, злоупотребляющих алкоголем.

Симптомы холеры

Инкубационный период при заражении холерным вибрионом продолжается от нескольких часов до 5 дней. Начало заболевания острое, обычно ночью или утром. Первым симптомом выступает интенсивный безболезненный позыв к дефекации, сопровождающийся дискомфортным ощущением в животе. Первоначально стул имеет разжиженную консистенцию, но сохраняет каловый характер. Довольно быстро частота дефекаций увеличивается, достигает 10 и более раз за сутки, при этом стул становится бесцветным, водянистым. При холере испражнения обычно не зловонны в отличие от других инфекционных заболеваний кишечника. Повышенная секреция воды в просвет кишечника способствует заметному увеличению количества выделяемых каловых масс. В 20-40 % случаев кал приобретает консистенцию рисового отвара. Обычно испражнения имеют вид зеленоватой жидкости с белыми рыхлыми хлопьями, похожими на рисовые.

Нередко отмечается урчание, бурление в животе, дискомфорт, переливание жидкости в кишечнике. Прогрессирующая потеря жидкости организмом приводит к проявлению симптомов обезвоживания: сухость во рту, жажда, затем появляется ощущение похолодания конечностей, звон в ушах, головокружение . Эти симптомы говорят о значительном обезвоживании и требуют экстренных мер по восстановлению водно-солевого гомеостаза организма.

Диагностика холеры

Тяжело протекающая холера диагностируется на основании данных клинической картины и физикального обследования. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.

Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА , РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.

Лечение холеры

Поскольку основную опасность при холере представляет прогрессирующая потеря жидкости, ее восполнение в организме является основной задачей лечения этой инфекции. Лечение холеры производится в специализированном инфекционном отделении с изолированной палате (боксе), оборудованной специальной койкой (койка Филипса) с весами и посудой для сбора испражнений. Для точного определения степени дегидратации ведут учет их объема, регулярно определяют гематокрит , уровень ионов в сыворотке, кислотно-щелочной показатель .

Первичные регидратационные мероприятия включают восполнение имеющегося дефицита жидкости и электролитов. В тяжелых случаях производится внутривенное введение полиионных растворов. После этого производят компенсаторную регидратацию. Введение жидкости происходит в соответствии с ее потерями. Возникновение рвоты не является противопоказанием к продолжению регидратации. После восстановления водно-солевого баланса и прекращения рвоты начинают антибиотикотерапию. При холере назначают курс препаратов тетрациклинового ряда, а в случае повторного выделения бактерий – хлорамфеникол.

Специфической диеты при холере нет, в первые дни могут рекомендовать стол №4, а после стихания выраженной симптоматики и восстановления кишечной деятельности (3-5-й лень лечения) - питание без особенностей. Перенесшим холеру рекомендовано увеличить в рационе содержащие калия продукты (курага, томатный и апельсиновый соки, бананы).

Прогноз и профилактика холеры

При своевременном и полном лечении после подавления инфекции наступает выздоровление. В настоящее время современные препараты эффективно действуют на холерный вибрион, а регидратационная терапия способствует профилактике осложнений.

Специфическая профилактика холеры заключается в однократной вакцинации холерным токсином перед посещением регионов с высоким уровнем распространения этого заболевания. При необходимости через 3 месяца производят ревакцинацию. Неспецифические меры профилактики холеры подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в населенных местах, на предприятиях питания, в районах забора вод для нужд населения. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении гигиены, кипячении употребляемой воды, мытье продуктов питания и их правильной кулинарной обработке. При обнаружении случая холеры эпидемиологический очаг подлежит дезинфекции, больные изолируются, все контактные лица наблюдаются в течение 5-ти дней на предмет выявления возможного заражения.

Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности.

Этиология. Возбудителем является холерный вибрион –Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5–3,0 мкм в длину и 0,2–0,6 мкм в ширину, спор и капсул не образует. Подразделяется на 2 биовара: 1) классический –Vibrio ch o lerae asiaticae ; 2) Эль-Тор –Vibrio cholerae eltor . Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильныеО- антигены и жгутиковые термолабильныеН- антигены. Оба биовара поО- антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Источник инфекции – больной и вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяет в первые 4–5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15–20 дней от начала болезни. Больные холерой Эль-Тор освобождаются от возбудителя гораздо медленнее и впоследствии переболевшие этой инфекцией могут выделять вибрионы в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Инкубационный период – составляет от нескольких часов до 5 дней, чаще – 1–2 дня.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Из пищевых продуктов наибольшее значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля, домов престарелых и т.д.). Водный фактор играет ведущую роль в распространении холерных вибрионов. Это определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающимирН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается трансформация вибрионов вL -формы (при температуре воды ниже 18С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет . Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД 50) классического холерного вибриона составляет 10 8 –10 9 микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10 4 –10 6 вибрионов. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816–1960 гг.). С начала 60-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65–74 странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143–293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6–4,3%. Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.Территории риска – заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются, в основном, завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год. В Беларуси в течение многих лет завозных случаев не наблюдалось.Время риска – заболеваемость холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи.Группы риска – на эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем; при заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20–50 лет.

Факторы риска. Недостаточный уровень гигиенических навыков и знаний, скученность, низкий уровень коммунальной благоустроенности, пребывание на эндемичной территории.

Профилактика. На основании результатов анализа эпидемиологической информации разрабатывают и ежегодно корректируют планы по профилактике заноса и распространения холеры. Их основу составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Вакцинация против холеры, как профилактическое мероприятие, носит вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам населения, подверженным наибольшему риску заражения этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.

Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они регламентируют порядок передачи и получения эпидемиологической информации, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Особенности эпидемиологического обследования очага холеры. Очаг холеры объявляется решением территориальной комиссии по чрезвычайным ситуациям (КЧС) по представлению территориального ЦГЭ при регистрации первого случая заболевания холерой (вибрионосительства) местного или завозного происхождения, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп.

При регистрации бактериологически подтвержденных единичных или групповых случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного(ных) (вибрионосителя) до прибытия его в населенный пункт, по представлению территориального ЦГЭ, объявляется статус завозного очага холеры.

Общее руководство и контроль за проведением комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага холеры, организует и осуществляет через медицинский штаб территориальная КЧС. Медицинский штаб, образуемый при КЧС в период эпидемического осложнения по холере, осуществляет контроль противохолерных мероприятий, проводимых лечебной, профилактической, противоэпидемической, лабораторной, административно-хозяйственной и другими службами очага в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории.

Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной территориальным ЦГЭ на основании данных о распределении больных и вибрионосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, и утверждаются КЧС.

Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, который разрабатывает медицинский штаб и утверждает территориальная КЧС. Решение вопроса о введении режима ограничения или наложения карантина проводится решением территориальной КЧС с учетом эпидемического неблагополучия по представлению медицинского штаба КЧС.

В зависимости от сложности эпидемической обстановки (масштабов и характера очага, социально-экономических и других условий) и необходимости при этом усиления кадрами территориальных ЦГЭ, учреждений лечебно-профилактической службы очага по решению руководства управлений (комитета) и отделов здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов, Постановлением Министерства здравоохранения в очаг холеры могут направляться оперативные противоэпидемические бригады (ОПЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы усиления, формируемые на базе территориальных ЦГЭ, областных ЦГЭ и ОЗ, Республиканского ЦГЭ и ОЗ.

Каждый случай заболевания холерой или вибрионосительства, а также подозрения на данное заболевание, подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибрионосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования из территориального ЦГЭ в составе врача-эпидемиолога и его помощника. При необходимости (с учетом конкретной обстановки), к проведению обследования привлекают врачей-гигиенистов по коммунальной гигиене, гигиене питания и других. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибрионосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование включает предварительную оценку эпидемической ситуации по материалам планового эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями с учетом санитарно-гигиенической характеристики очага, конкретных условий хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, канализования, социально-экономических условий и гигиенических навыков населения. На основе этих данных определяются: границы очага, эпидемически наиболее опасные участки в пределах очага и группы населения, подверженные высокому риску заражения. Группами риска являются проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными вибрионами, страдающие анацидным и гипоцидным гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий. Они подлежат медицинскому наблюдению, а по показаниям – бактериологическому обследованию.

При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:

собирает эпидемиологический анамнез;

организует проведение отбора проб необходимых для бактериологического исследования (вода из всех водоисточников, которыми пользовался больной для питья, хозяйственно-бытовых целей, приготовления продуктов, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т.д.);

составляет список лиц, контактировавших с больным холерой или вибрионосителем в течение инкубационного периода и находившихся в одинаковых с ним условиях инфицирования;

выявляет лиц, контактировавших с больным холерой или вибрионосителем, выбывших из очага до начала эпидемиологического обследования с целью направления информации о контактных с больным холерой (вибрионосителем) в территориальные ЦГЭ города (района), куда выезжали эти лица;

дает указания главным врачам (заведующим) поликлиник, амбулаторий, медицинских пунктов предприятий, ФАПов, участковых больниц о порядке изоляции нуждающихся в медицинском наблюдении за соответствующими контингентами;

намечает объемы и очередность противоэпидемических мероприятий с учетом результатов эпидемиологического обследования и определения токсигенности холерных вибрионов выделенных в очаге;

дополняет данные эпидемиологического обследования сведениями, полученными от госпитализированного больного (вибрионосителя), из истории болезни и амбулаторных карт;

Особое внимание следует обращать на обследование в организованных детских коллективах, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, в лечебно-профилактических учреждениях с длительным пребыванием больных, и обследуемых в психиатрических стационарах, домах престарелых и т.д.

По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у), дополненную следующими данными:

клиническая форма и тяжесть заболевания;

результаты бактериологических исследований на наличие вибрионов испражнений, рвотных масс и других проб (дата и часы забора материала, результаты);

данные о выделении культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды (откуда и когда выделили культуры, их номера, биовар, серовар, наличие или отсутствие гена холерного токсина);

выезжал ли больной (вибрионоситель) в течение последних 5 дней (куда, когда);

кто, когда, откуда приезжал к больному (вибрионосителю) в течение последних 5 дней;

прием антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до госпитализации (когда, длительность приема);

имелись ли случаи аварий на водопроводной сети, перебоев в подаче воды, нестандартных по санитарно-микробиологическим показателям проб воды, на каком конкретном участке и когда;

пользовался ли больной (вибрионоситель) водой поверхностных водоемов на протяжении последних 5 дней (наименование водоема, места, когда, характер водопользования);

количество изолированных, находящихся под медицинским наблюдением из числа контактировавших и находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по датам начала и окончания наблюдения);

результаты лабораторного обследования контактных.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 3.

Таблица 3

Противоэпидемические мероприятия в очагах холеры

(В соответствии с Санитарными правилами № 3.4.17-13-2003 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой»)

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление	Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; при медицинском наблюдении за иностранными рабочими, учащимися, студентами, преподавателями, туристами; при медицинском наблюдении за беженцами, вынужденными переселенцами, мигрантами; при бактериологическом обследовании на холеру больных с диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской помощи; при внеочередных бактериологических обследованиях декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; при активном выявлении больных острыми кишечными инфекциями в очаге холеры, либо на территории, где из окружающей среды выделены холерные вибрионы 01- и 0139-серогрупп.
	Диагностика	Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Бактериологическое обследование на холеру больных ОКИ проводится до начала лечения антибиотиками в течение всего года со следующей кратностью: больных с тяжелыми формами гастроэнтерита – однократно; больных острыми кишечными инфекциями в стационарах и оставленных на дому однократно (май-сентябрь) и по эпидпоказаниям; лиц с дисфункцией кишечника, поступающих в приемники-распределители и учреждения спецрежима, поступающих в дома-интернаты для престарелых и инвалидов; психоневрологические стационары и диспансеры; лечебно-трудовые профилактории; лиц без гражданства, находящихся в центрах временного размещения на территории Республики Беларусь – по эпидемическим, клиническим показаниям однократно; граждан Республики Беларусь, заболевших острыми кишечными инфекциями после прибытия из неблагополучных по холере стран, административных территорий, а также имевших понос и рвоту в пути следования трехкратно в течение 5 дней после прибытия; иностранных граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящихся на стационарном лечении, и при обращении за медицинской помощью по поводу указанного заболевания (с их согласия) трехкратно; всех больных ОКИ при выделении вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов из поверхностных водоемов – трехкратно. При изменении эпидемической обстановки, в том числе на прилегающих административных территориях, сроки и объем бактериологических исследований уточняются Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Проводится вскрытие с бактериологическим обследованием на холеру всех умерших от острых кишечных заболеваний на дому, в стационарах, других учреждениях с длительным пребыванием больных, а также во всех случаях, когда на секции выявлены специфические изменения, характерные для холерной инфекции или если другие причины смерти не установлены.
	Учет и регистрация	О каждом случае заболевания холерой или вибрионосительства, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация главным государственным санитарным врачам районов, городов, областей, республики и руководителям организаций здравоохранения согласно схеме оповещения (врач  зав. отделением  главный врач  ЦГЭ и далее (по установленному образцу)), территориальным КЧС. При этом передаются данные о числе больных и вибрионосителей за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе больных и вибрионосителей от момента регистрации первых случаев заболеваний холерой и вибрионосительства с нарастающим итогом. В очаге холеры о каждом выявленном больном с дисфункцией желудочно-кишечного тракта в установленном порядке сообщается на станцию скорой медицинской помощи для госпитализации и представляется экстренное извещение в территориальный ЦГЭ. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, которая направляет сводные данные за сутки (на определенный час) по участкам обслуживания в территориальный ЦГЭ, а о проведенных мероприятиях на участках за сутки – в медицинский штаб КЧС. Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). Территориальные ЦГЭ представляют внеочередную информацию о случаях завоза или возникновения очага холеры (вибрионосительства), выделении холерных вибрионов О1 и О139 – серогрупп из объектов окружающей среды: в Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и ОЗ), местные исполнительные и распорядительные органы в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом Республики Беларусь; в ЦГЭ, на территории которых направлена, или из территории которых поступила, запрещенная к реализации пищевая продукция в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом Республики Беларусь. Минздрав Республики Беларусь представляет внеочередную информацию о случаях завоза или выявления больного (вибрионосителя) холерой, выделении холерных вибрионов 01 и 0139 – серогрупп из объектов окружающей среды: в Совет Министров Республики Беларусь, Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Совет Безопасности Республики Беларусь в порядке и сроки, устанавливаемые Советом Министров Республики Беларусь; в заинтересованные министерства и ведомства Республики Беларусь; в Европейское региональное бюро ВОЗ, а также национальным органам здравоохранения и представительствам иностранных государств по их запросам. Информация о случаях заболевания холерой в мире, поступающая из ВОЗ, анализируется в РЦГЭ и ОЗ и представляется: в Минздрав Республики Беларусь; в территориальные ЦГЭ; в органы государственной власти и управления, организации по их запросам.
	Экстренное извещение в ЦГЭ	Врач, зарегистрировавший случай заболевания направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у) первичное устно, по телефону немедленно после установления диагноза либо при подозрении на холеру. Окончательное – письменно, после установления окончательного диагноза, не позже 24 часов с момента его установления.
	Изоляция:	При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится госпитализация больных холерой, вибрионосителей и больных с обезвоживанием III-IV степени – в холерный госпиталь. При выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится госпитализация больных холерой с легким, среднетяжелым и тяжелым течением и вибрионосителей в холерный госпиталь. Госпитализация в стационар больных и вибрионосителей осуществляется бригадами эвакуаторов станций (отделений) скорой медицинской помощи в составе врача или среднего медицинского работника, санитара, знакомых с режимом биологической безопасности работы, и водителя. Больных холерой с дегидратацией III и IV степени госпитализируют специализированные бригады с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации. Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают посудой для сбора выделений больного, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, гидропультом, ветошью, подкладной клеенкой.
		Выписка больных холерой (вибрионосителей) проводится после выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и получения трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу	Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров сразу допускают к работе (учебе), независимо от профессии.
	Диспансерное наблюдение	Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров ставят на учет в территориальных ЦГЭ и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства, за ними устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний; при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр). Лица, перенесшие холеру, подлежат бактериологическому обследованию. В первый месяц проводится исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем – один раз в месяц. Первый забор испражнений проводится после дачи слабительного (сернокислая магнезия – 30 грамм для взрослых, детям – в соответствии с возрастом). В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется. Перенесшие холеру или вибрионосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом-инфекционистом и врачом-эпидемиологом.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	дезинфекция	Текущая дезинфекция проводится на дому и в ЛПО до госпитализации больного или вибрионосителя, во время транспортировки больных, в случае необходимости, по месту госпитализации до прекращения существования очага холеры. При обнаружении по месту жительства подозрительного на холеру больного участковый медицинский персонал (врач, фельдшер, медицинская сестра) до госпитализации проводит первичные мероприятия (изоляцию больного, обеззараживание выделений и рвотных масс, кипячение питьевой воды, сбор загрязненного белья в емкости, выделение посуды для сбора фекальных и рвотных масс). В ЛПО, при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее, персонал этих учреждений, в функциональные обязанности которого это входит, проводит дезинфекцию выделений больного, кабинета врача и других помещений, где находился больной, мест общего пользования, медицинской одежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария, используемого во время приема больного. В госпиталях, изоляторах, обсерваторах, текущую дезинфекцию проводит младший медицинский персонал под непосредственным руководством старшей медицинской сестры отделения, ответственной за режим биологической безопасности. Маточные растворы дезинфицирующих средств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении. В госпиталях (холерном и провизорном) проводят: санитарную обработку больного I и II степени дегидратации в санитарном пропускнике приемного отделения (при этом душем не пользуются) с последующим обеззараживанием смывных вод и помещения; санитарную обработку больных III и IV степени дегидратации проводят в палате; вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру; помещение приемного отделения дезинфицируют после приема больного (вибрионосителя); больных (вибрионосителей) обеспечивают индивидуальными горшками или подкладными суднами; выделения больных обеззараживают в емкостях, обеззараженные выделения выливают в канализацию или выносят в специально подготовленную выгребную яму, а судна и горшки дополнительно обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор; нательное и постельное белье больных (вибрионосителей) собирают в клеенчатые мешки (бак с крышкой) и обеззараживают кипячением или путем замачивания в дезинфицирующем растворе в специально выделенном помещении; мягкие постельные принадлежности (одеяла, матрацы, подушки) после выписки или смерти больного обеззараживают в дезинфекционной камере; столовую посуду после использования больным освобождают от остатков пищи, обеззараживают кипячением. Посуду обеззараживают, моют и используют только в отделениях; в палатах, коридорах, пищеблоках проводят не реже 2 раз в течение дня влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов; во всех помещениях и на территории инфекционного стационара проводят противомушиные мероприятия; уборочный инвентарь (тазы, ведра, ветошь и др.) маркируют, используют строго по назначению и обеззараживают после каждого использования.
	Заключительная дезинфекция	Проводится по месту жительства больного (вибрионосителя) после его госпитализации или после удаления трупа не позднее трех часов с момента госпитализации (смерти), а по месту работы или учебы – не позднее первых суток после выявления; в госпитале, провизорном госпитале, изоляторе и обсерваторе – после выписки последнего больного. Персонал, осуществляющий дезинфекцию (медсестра, дезинфектор), проводит обработку в следующей последовательности: обильно орошает дезинфицирующим раствором пол, начиная от входа; обеззараживает выделения больного и остатки пищи; собирает всю посуду и обеззараживает ее; отбирает мягкие вещи (белье, постельные принадлежности, ковры, дорожки, верхнюю одежду и т.д.) для обеззараживания в дезинфекционной камере, укладывает их в мешки, увлажненные дезинфицирующим раствором, оформляет документы, переносит вещи в машину; обеззараживает предметы обстановки и орошает стены на высоту до 2-х метров; по окончании обработки помещения больного и контактировавших обеззараживает кухню, ванну, туалет, коридор, повторно орошает пол; обеззараживает санитарно-дворовые установки (уборные, мусорные ящики, помойные ямы и др.); при наличии колодцев проводят обеззараживание срубов колодцев и хлорирование воды в них; одновременно с заключительной дезинфекцией при необходимости проводят истребительные противомушиные мероприятия. По окончании обработки очага бригада дезинфекторов обязана продезинфицировать обувь, перчатки, резиновые (полиэтиленовые) фартуки, подвергнуть обеззараживанию защитную одежду, по окончании смены – пройти санобработку. Заключительной дезинфекции подлежит транспорт, доставивший больного (вибрионосителя) в стационар. Дезинфекция проводится на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя. Для обработки транспорта используют инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс, а также ветошь и тару для обработки салона машины, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар. Персонал, сопровождающий больного, после окончания каждого рейса обязан продезинфицировать обувь, руки (в перчатках) и клеенчатые (полиэтиленовые) фартуки, нарукавники. Все члены бригады после смены проходят санитарную обработку. Контроль соблюдения членами бригады эвакуаторов режима биологической безопасности, возлагается на должностное лицо госпиталя, ответственное за соблюдение режима биологической безопасности. При закрытии стационара проводят заключительную дезинфекцию с обязательным бактериологическим контролем ее качества. Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами по соблюдению режима биологической безопасности работы.
	Профилактическая дезинфекция	Проводят перед развертыванием холерного госпиталя, провизорного госпиталя и изолятора в помещениях и на их территории. В населенных пунктах или части их (хлорирование воды в колодцах, борьба с мухами в пунктах выплода и в помещениях, обеззараживание санитарно-дворовых установок и т.д.).
	Использование средств индивидуальной защиты	Персонал бригады эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм IV типа (пижама, хирургический (противочумный) халат, шапочка или малая косынка, носки и сменная обувь). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук (полиэтиленовый), нарукавники, ватно-марлевые маски (на случай рвоты у госпитализируемого). Персонал, осуществляющий дезинфекцию – медсестра, дезинфектор, должен быть одет в защитный костюм второго типа (дополненный клеенчатым фартуком, нарукавниками).
	Санитарно-гигиенические мероприятия	На территории очага усиливают санитарный надзор за коммунальными объектами, предприятиями общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, детскими дошкольными, подростковыми и другими эпидемически значимыми объектами. Могут вводиться ограничительные мероприятия в отношении хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования.
	Лабораторные исследования внешней среды	Обязательному бактериологическому исследованию подлежат: пробы воды в зонах санитарной охраны водозаборов для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, из поверхностных водоемов в местах массового организованного рекреационного водопользования, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, а также сточных вод канализационных коллекторов и отдельных микрорайонов, жилых участков, инфекционных стационаров и учреждений спецрежима, на тупиковых участках разводящей водопроводной сети, а также других точках, определяемых по эпидемическим показаниям. Перечисленные объекты исследуют один раз в сутки до ликвидации очага. В зависимости от эпидемической обстановки количество объектов, число точек забора и кратность бактериологического исследования могут изменяться по решению КЧС. Для поисков мест нахождения источников инфекции используют результаты бактериологического исследования сточных вод отобранных непосредственно в канализационных коллекторах и сетях.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	На лиц, контактировавших с больным и вибрионосителем (в течение последних 5-ти дней) составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера контакта. При этом особо учитывается характер общения, уровень санитарной культуры больного (вибрионосителя) и контактировавших с ним лиц. Выявляют лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции). В очаге холеры активному выявлению подлежат все больные с дисфункцией кишечного тракта. Их выявляют активно на всех этапах оказания медицинской помощи, в организованных коллективах, на каждом предприятии и учреждении, на неблагоустроенных территориях с высоким уровнем заболеваемости, наиболее эпидемически опасных участках и объектах риска, которые выявляют в процессе эпидемиологического обследования в очаге холеры путем подворных обходов. Подворные обходы осуществляют силами территориальных ЛПО с привлечением санитарного актива, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений. При их организации врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым таким участком закрепляется бригада в составе одного среднего медицинского работника и четырех-пяти активистов или студентов, которые наряду с выявлением больных с дисфункцией кишечника, выявляют приезжих из неблагополучных по холере мест, контролируют санитарное состояние жилых помещений и туалетов, одновременно проводится санитарно-просветительная работа. Во всех ЛПО (больницы, амбулатории, поликлиники, консультации, диспансеры, профилактории и т.п.) при обращении за медицинской помощью или консультацией проводится опрос о наличии дисфункции кишечника у обратившегося и в его окружении. Аналогичный опрос проводится при патронажном посещении на дому амбулаторных больных. Результаты опроса фиксируются в историях болезни, амбулаторных картах и журналах. В организованных коллективах, учреждениях и на предприятиях медицинское наблюдение и ежедневный (утром и вечером) опрос осуществляется штатными медицинскими работниками, а при их отсутствии - медицинскими работниками территориальных организаций здравоохранения и санитарным активом. Больных с диареей и рвотой активно выявляют среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения МВД, психоневрологические стационары и диспансеры, дома-интернаты для престарелых и инвалидов, центры временного размещения иммигрантов. При выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится выявление контактных по месту жительства, работы или учебы.
	Клинический осмотр	Включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпация кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, выезд в эндемичные по холере и другие территории, факт употребления воды и продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Медицинское наблюдение за контактировавшими с больным холерой осуществляется в изоляторе. За контактировавшими лицами, не помещенными в изолятор, а так же при выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп, медицинское наблюдение за контактными проводится по месту жительства, работы или учебы в течение пяти суток. За лицами, контактировавшими с больным (вибрионосителем) в условиях производства, учебы и т.п., устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 суток. Этим лицам разрешается продолжать работу. В очаге медицинское наблюдение устанавливают за работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и на других эпидемически значимых объектах.
	Режимно-ограничительные мероприятия	Показания к изоляции контактировавших с больным или вибрионосителем определяются врачом-эпидемиологом с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилищ и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности. При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп изоляции (провизорной госпитализации) подлежат лица, контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем), находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции), все больные с дисфункцией кишечного тракта (диареей и рвотой). Обязательной изоляции подлежат лица, имевшие тесный контакт с больным холерой (вибрионосителем) в бытовых условиях: члены семьи больного (вибрионосителя); проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, проживающие в одной коммунальной квартире (общежитии), пользующиеся общим туалетом, кухней, а также лица, подвергавшиеся одинаковому с больным (вибрионосителем) риску инфицирования. Период изоляции контактных (общавшихся с больным холерой или вибрионосителем в бытовых условиях) или подвергшихся одинаковому с больным или вибрионосителем риску инфицирования (по общему фактору передачи инфекции), а также лица из декретированных групп населения в период изоляции рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов. Особое внимание обращается на изоляцию контактировавших с больными или вибрионосителем лиц из числа декретированных контингентов. В условиях сельской местности и в частных домовладениях допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства, с обязательным инструктажем о мерах личной и общественной безопасности, проведением профилактической дезинфекции. Контактные с больным холерой (вибрионосителем) госпитализируются в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте ССМП, транспорт подлежит заключительной дезинфекции.
	Карантинно-обсервационные мероприятия	Карантинно-обсервационные (ограничительные) мероприятия вводятся в зависимости от конкретной эпидемической обстановки с целью предотвращения распространения инфекции внутри очага и предупреждения ее выноса за пределы очага. Они включают: запрещение пользования открытыми водоемами в местах выделения из них холерных вибрионов и сброса хозяйственно-фекальных вод (купание, рыбная ловля, спортивные мероприятия, питье и хозяйственно-бытовые цели); запрещение выезда из организованных коллективов (санитарно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибрионосителей) и при угрозе распространения инфекции; ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий; ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.); ограничение туристических рейсов (экскурсионных, религиозных и т.д.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.д.). Ограничительные мероприятия вводятся (отменяются) решением местных исполнительных и распорядительных органов. Оперативное руководство и координацию деятельности юридических и физических лиц в очаге холеры осуществляют КЧС, образуемые местными исполнительными и распорядительными органами и Правительством Республики Беларусь. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия, определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий и коммунального благоустройства, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями и т.п. В исключительных случаях (при интенсивном распространении инфекции и явной угрозе ее выноса за пределы очага) решением Правительства Республики Беларусь и местными исполнительными и распорядительными органами вводятся карантинно-обсервационные мероприятия в пунктах пропуска через Государственную границу Республики Беларусь, городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности. При оцеплении очага организуются внутренние и наружные посты охраны силами МВД. При введении для выезжающих из очага режима обсервации в приспособленных помещениях (школы, гостиницы, общежития, базы отдыха и т.п.) развертываются обсерваторы.
	Экстренная профилактика	Проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1- и О139 - серогрупп. Экстренной профилактике антибактериальными препаратами подвергаются контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) в семье, квартире, по месту работы, учебы, отдыха, лечения, а также лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по эпидемическим показаниям). Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге штаммов холерных вибрионов. Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в таблице 4.
	Лабораторное обследование	Группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибрионосительства и очередность их обследования, определяются в каждом конкретном случае медицинским штабом КЧС на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Обязательному трехкратному обследованию на вибрионосительство в очаге холеры подлежат в течение первых суток (до начала антибактериальной терапии): контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) независимо от того, изолированы они или оставлены на дому для медицинского наблюдения; лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции); контактировавшие с больными или вибрионосителями; лица, работающие на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и на других эпидемически значимых объектах; все больные с дисфункцией кишечного тракта. Однократному бактериологическому обследованию в очаге холеры подлежат: лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни при их поступлении в приемники-распределители и другие учреждения спецрежима; поступающие в провизорный госпиталь больные острыми кишечными инфекциями; лица, поступающие в психиатрические и наркологические больницы, отделения, стационары наркологических диспансеров, лечебно-трудовые профилактории, дома для престарелых и инвалидов; обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений и сетей; контактные по месту жительства, работы или учебы при выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп. По решению КЧС может проводиться более широкое обследование населения, проживающего на микроучастках или в населенных пунктах с повышенной заболеваемостью острыми кишечными инфекциями, а при наличии эпидемических показаний – отдельные профессиональные группы населения – однократно. Профессиональные группы населения, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру, определяются на основании результатов эпидемиологического анализа, в процессе которого выявлены основные факторы распространения инфекции, представляющие особый риск инфицирования для определенных групп населения, постоянно или временно проживающих в пределах очага и утверждаются решением КЧС. Организация и проведение бактериологического обследования перечисленных контингентов возлагается на противоэпидемическую и лабораторную службу очага.

1. Введение ……………………………………………….. 3 стр.

2. История распространения холеры …………………… 3 стр.

3. Морфология. Типичные вибрионы Эль-Тор ………… 5 стр.

3.1. Морфология ……………………………………….. 5 стр.

3.2. Клеточные структуры холерного вибриона …….. 6 стр.

3.3. Тинкториальные свойства ……………………….. 7 стр.

3.4. Культуральные свойства ………………………… 7 стр.

4. Рост возбудителя холеры ………………………………. 8 стр.

5. Биохимические свойства холеры. Биовары холеры ….. 9 стр.

6. Патогенез ……………………………………………….. 11 стр.

7. Токсины холерных вибрионов ………………………... 11 стр.

8. Клинические проявления холеры ……………………… 12 стр.

9. Лабораторная диагностика …………………………….. 12 стр.

9.1 Ускоренные методы диагностики ……………….. 13 стр.

9.2 Дифференциальная диагностика ………………… 13 стр.

10. Лечение ………………………………………………... 13 стр.

11. Иммунитет …………………………………………….. 14 стр.

12. Список литературы …………………………………… 15 стр.

1. ВВЕДЕНИЕ.

Холера - острая кишечная инфекция, вызывается Vibrio cholerae и характеризуется развитием гастроэнтерита, сопровождающегося обезвоживанием организма и нарушением электролитного кислотно-щелочного баланса, склонна к эпидемическому и пандемическому распространению. По определению ВОЗ, холера - это болезнь, для которой типичен острый тяжелый обезвоживающий понос с испражнениями в виде рисового отвара.

В связи со способностью в короткие сроки поражать обширные контингенты населения холера относится к болезням, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила как на конвенционные, особо опасные и карантинные инфекции.

Выделяют два типа эпидемий холеры: 

1 тип: эпидемии-вспышки с едиными источником инфекции и путями распространения, характеризующиеся одномоментным появлением большого количества больных,

2 тип: вялотекущие эпидемии с перманентной заболеваемостью небольшого контингента и трудно выявляемыми путями передачи возбудителя.

2. ИСТОРИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ХОЛЕРЫ.

Еще до нашей эры были описаны характерные признаки данного заболевания, указывались на быстрое распространение и высокую летальность. У истории холеры принято условно выделять несколько периодов:

Первый период охватывает промежуток от древнейших времен до 1817 г, в течении которого заболевание было эндемичным для районов Юго-Восточной Азии, особенно Бенгалии т.е. дельты Ганга и Брахмапутры, считающейся "колыбелью холеры".

Второй период исчисляется с 1817 по 1926 гг., когда в связи с расширением международных экономических связей и колониальными войнами (в первую очередь колониальной экспансией Великобритании в Индии и на Среднем Востоке) стало возможным пандемическое распространение холеры. В этот период (1823-1926) Россия перенесла 57 холерных лет. С 1817 года по 1926 год на земном шаре переболело холерой 4.5 млн. человек, из них 2 млн. скончались от холеры. В России за это время значительные вспышки холеры случались 8 раз. От холеры умер П.И.Чайковский.

В Западную Европу и Россию холера проникла во время польского восстания 1830-1831 гг. Основными воротами для прорыва возбудителя в Европу были некоторые регионы Ближнего Востока, Египет и порты Средиземноморья. Первым описал возбудителя заболевания итальянец Пачини и независимо от него врач Недзвецкий.

В чистой культуре микроб выделен в ходе экспедиций в Египет (1883-1884) Робертом Кохом ("запятая Коха") подробно описавшем его свойства. В экспедициях участвовали французские (Ру, Нокар, Штраусс, Тюйе) и немецкие (Кох, Гаффки, Фишер, Тресков) ученые. Работа исследователей проходила в сложной и нервной обстановке, подогреваемой кампанией франко-прусского шовинизма. Во время исследований Луи Тюйе заразился и погиб. Роберт Кох возложил на могилу ученого венок со словами: "Это скромный венок из лавров, но им венчают героев".

В третий период (1926-1961) возбудитель локализовался в Юго-Восточной Азии (Пакистан, Индия, Бангладешь). В 1939 г на острове Суловеси (Индонезия) и ряде других стран Юго-Восточной Азии были описаны эпидемические вспышки холеры, вызванные особым биологическим вариантом холерного вибриона Эль-Тор, который в дальнейшем получил всемирное распространение в ходе VII пандемии холеры. Вибрион Эль-Тор был выделен еще в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор в Египте, супругами Готшлих из трупов мусульман-поломников, но поскольку в то время эпидемии не было, то роль вибрионов Эль-Тор осталась недоказанной.

В четвертый исторический период холеры, начавшийся в 1961 г был обусловлен вибрионом Эль-Тор и О139. Серогруппа О139 была выделена в 1992 году на юге Индии, тогда заболевание расценивалось как холероподобное, т.к. было вызвано пока еще неизвестным вибрионом.

В СССР холера проникла из Афганистана в 1965 году, наблюдались вспышки холеры в Каракалпакии, в Узбекистане. Россия вступила в VII пандемию холеры в 1970 году, когда заболевание вспыхнуло в Астраханской области, Заволжье и Одессе. Тогда информация о приближающейся инфекции стала известна от моряков, санитарные службы быстро отреагировали на известие, были своевременно созданы госпиталя для больных, порты и дороги закрыты на карантин.

В начале 1993 г. появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар холеры 0139 (Бенгал). Произошла смена возбудителя с классического вибриона на вибрион Эль-Тор. При этом болезнь стала протекать относительно доброкачественно. Доля смертельных исходов уменьшилась.

В связи с широким распространением холеры и постоянной угрозой завоза на территорию Российской Федерации, проблема этого заболевания продолжает сохранять свою актуальность. Состояние заболеваемости холерой в мире в настоящее время определяется эпидемиями и вспышками инфекции в Африке, где в 23 странах сформировались эндемичные очаги холеры. В 2003 г. во Всемирную организацию здравоохранения сообщили 29 стран о 91865 больных холерой, из которых 1485 человек умерли. Крупные вспышки холеры в 2003 году были отмечены в Либерии (33604 больных), Конго (22768 больных), Мозамбике (13758 больных), Сомали (4877 больных), Уганде (3433 больных), Индии (2025 больных).

Еще одна особенность последней пандемии - часто остается вибриононосительство. Регистрируется на всех континентах. Максимальная заболеваемость в последние годы в странах Центральной и Южной Америки. Вспышки холеры растянулись во времени - период повышенной заболеваемости стал более длительным и медленно идет на спад, нет пиков заболеваемости.

3. МОРФОЛОГИЯ. ТИПИЧНЫЕ ВИБРИОНЫ ЭЛЬ-ТОР.

как правило, образуются при их выращивании в неблагоприятных условиях: на средах, содержащих литий, крахмал, гликокол, иммунную сыворотку, избыточную концентрацию поваренной соли и т. Д. Спор и капсул холерные вибрионы не образуют, поэтому их устойчивость во внешней среде сравнительно не велика.

Как показали исследования Фоллет и Гордон (1963), Куно и Огасавара (1964), Галлю (1969), а также отечественных авторов (Л. Ф. Зыкин, 1967; Л. Ф. Зыкин и Л. С. Петрова, 1967), клетка холерного вибриона аналогична по строению с грамотрицательными бактериями: имеет клеточную стенку или оболочку, цитоплазматическую Мембрану, цитоплазму с включениями, жгутик и ворсинки, отходящие от наружного слоя оболочки. Последняя представлена тремя слоями, пронизанными канальцами, через которые совершаются процессы обмена, в частности выделяются токсические субстанции, вырабатываемые клеткой. По данным Миера и Шривастава (1959, 1961), соматический антиген находится в клеточной оболочке и цитоплазматической мембране, которая участвует в процессах движения, а также в синтезе белка и полирибонуклеотидов.

Холерные вибрионы относятся к группе активно подвижных бактерий. Более того, они, по-видимому, являются самыми отличными «бегунами» из всех групп подвижных микробов. Их подвижность обусловлена наличием мощного и длинного жгутика на одном из концов клетки. Следует отметить, что определение подвижности холерных вибрионов является важным диагностическим признаком, поэтому изучение так называемой висячей или раздавленной капли - один из обязательных тестов при бактериологической диагностике холеры. Исключительная подвижность холерного вибриона, как показали исследования Куно и Огасавара, обусловлена наличием особой мембраны, идущей вдоль жгутика, которая напоминает ундулирующую мембрану простейших.

3.2. КЛЕТОЧНЫЕ СТРУКТУРЫ ХОЛЕРНОГО ВИБРИОНА.

Клеточные структуры холерного вибриона не равнозначны в антигенном отношении. Наиболее иммуногенными являются оболочка и жгутик вибриона. Характерной чертой антигенной структуры вибрионов азиатской холеры, отличающей их от Эль-Тор, как показали исследования Тамаоки с сотрудниками (1967) и Щурки- ной (1969), является содержание в клетках Эль-Тор фактора S3, а в вибрионах азиатской холеры - Sb. При подтверждении результатов этих исследований откроются дополнительные возможности по серологическому типированию холерных вибрионов.

3.3. ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА.

Холерные вибрионы интенсивно окрашиваются всеми основными анилиновыми красителями. Наиболее широко распространена окраска препаратов разведенным (1:10) карболовым фуксином Циля, при которой вибрионы приобретают интенсивно- розовый цвет.

Холерные вибрионы, как, впрочем, и все близкие им по первичной локализации в инфицированном организме, а отсюда и по механизму передачи инфекции патогенные представители семейства кишечных относятся к большой группе грамотрицательных микроорганизмов. Иными словами, они не воспринимают окраску по Граму в связи с отсутствием в соме их клеток магниевых солей рибонуклеиновой кислоты.

Для окраски жгутика холерных вибрионов используются специальные методы, в большинстве случаев включающие «протраву» органоидов движения солями тяжелых металлов (серебрение).

3.4. КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА.

Холерный вибрион предпочитают аэробные условия и быстро погибает в анаэробных. Температурный оптимум 37 °С. Вибрион холеры хорошо растёт на простых питательных средах с высоким рН (7,6-8,0); подобные галофильные свойства используют в подборе элективных средств.

На твёрдых средах возбудитель холеры образует небольшие круглые дисковидные прозрачные S-колонии с ровными краями, голубоватые в проходящем свете, что сразу их отличает от более грубых и мутно-белых колоний энтеробактерий.

Старые культуры холеры несколько грубеют и приобретают желтовато-коричневый оттенок. На агаре с тиосульфатом, цитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-arap) V. cholerae ферментирует последнюю и образует жёлтые колонии. При посеве уколом в желатину через 48-72 ч микроорганизм дает воронкообразное разжижение, верхняя часть которого при просматривании сбоку представляется пузырьком воздуха. Позднее разжижение увеличивается, полость заполняется белёсой массой вибрионов.

Холерный вибрион также образует неровные мутные R-колонии; бактерии, из которых не чувствительны к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-антисыворотками.

В жидких средах вибрион холеры вызывает помутнение и образование нежной голубоватой плёнки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки; при встряхивании она легко разрушается и оседает на дно.

4. РОСТ ВОЗБУДИТЕЛЯ ХОЛЕРЫ.

Холерные вибрионы относятся к так называемой группе галофилов, иными словами, щелочелюбивых микроорганизмов. Оптимальный показатель концентрации водородных ионов в среде выращивания 7,6-8,0, однако хороший рост наблюдается и при рН 9,2. Это свойство холерных вибрионов широко используется при подборе элективных питательных сред для бактериологической диагностики: в высокощелочной среде (например, в щелочной пептонной воде) уже к 4-6-му часу после посева кала больного холерой регистрируется обильный рост вибрионов, тогда как множество других представителей семейства кишечных, как патогенных, так и комменсалов, размножается при этом крайне скудно. С другой стороны, галофильность холерных вибрионов определяет их очень высокую чувствительность к действию кислот, что может быть использовано при дезинфекции различных объектов в очагах холеры и, что особенно важно, при обеззараживании питьевой воды.

На 1 щелочной пептонной воде при рН 7,8 уже через 6-8 часов после посева холерные вибрионы образуют нежную и не всегда хорошо заметную голубовато- серую пленку, края которой приподняты вдоль стенок пробирки; остальная часть среды лишь слегка диффузно мутнеет. При встряхивании пленка легко разрушается и оседает на дно пробирки. Пептонная вода с добавлением 0,5-1% NaCl - наилучшая среда накопления для возбудителя холеры.

5. БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ХОЛЕРЫ. БИОВАРЫ ХОЛЕРЫ.

Вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор отличаются по биохимическим свойствам.

Холерные вибрионы обладают широким спектром биохимической активности: наличие набора протеолитических ферментов обусловливает их способность разжижать желатину и образовывать индол на средах с пептоном. Холерные вибрионы разлагают до кислоты (без газа) сахарозу, глюкозу, мальтозу, маннозу, маннит, лактозу и благодаря наличию фермента диастазы (Brieger, Fermi) расщепляют крахмал, восстанавливают нитраты в нитриты.

Как подчеркивалось ранее, варианту (биотипу) Эль-Тор присуща способность гемолизировать эритроциты барана (козы), тогда как классические варианты, как правило, не продуцируют гемолитический фермент. Биохимические свойства холерных вибрионов используют как для их дифференциации от большого числа не патогенных для человека водных вибрионов, так и для внутривидового типирования. Так, определение сахаролитических ферментов было использовано Хейбергом (1934, 1935) для подразделения всех вибрионов на 6 групп, совпадающих с группами установленными Гарднером и Венкатраменом на основании изучения антигенной структуры всех микроорганизмов.

По данным Хейберга, патогенные для человека классические и Эль-Тор вибрионы, обладающие в отличие от непатогенных вибрионов I типом ферментации (постоянно разлагают маннозу и сахарозу и инертны в отношении арабинозы), относятся к I-О серологической группе Гарднера и Венкатрамена, как известно, включающей в свой состав возбудителей холеры. Способность холерных вибрионов восстанавливать нитраты в нитриты и продуцировать индол используется при постановке так называемой Cholerarot реакции. Эта реакция, предложенная Пелем и Буйдвидом, очень постоянная, хотя и не строго специфичная для холерных вибрионов, регистрируется в виде розовато-красного окрашивания культур, выращенных на пептонной воде после добавления нескольких капель серной или соляной кислоты. Механизм этой реакции следующий: добавленная кислота вытесняет из восстановленных холерными вибрионами нитритов азотистую кислоту, которая соединяется с индолом и образует нитрозоиндол - вещество ярко-красного цвета.

Гемолитические свойства вибрионов Эль-Тор, впервые описанные Koch и Bitter, используются для их дифференциации от классического биотипа возбудителей холеры. Холерные вибрионы сбраживают с образованием кислоты многие углеводы (глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннит, лактозу, гликоген, крахмал и др.). Ферментация маннозы, сахарозы и арабинозы (так называемая триада Хёйберга) имеет диагностическое значение.

По способности разлагать эти три углевода все вибрионы холеры разделяют на 6 групп. Холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1-й группе Хейберга.

Бактерии холеры этой группы обладают плазмокоагулирующим (свёртывают плазму кролика) и фибринолитическим (разжижают свёрнутую сыворотку по Леффлеру) свойствами.

Холерные вибрионы свёртывают молоко и разлагают другие белки и их дериваты до аммиака и индола; H2S не образуют, восстанавливают нитраты и образуют индол (эту способность учитывают в нитрозоиндоловой реакции, также известной как холера-рот реакция).

На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на два биовара - классический (V. cholerae биовар asiaticae) и Эль-Тор (V. cholerae биовар eltor).

Бактерии серовара О139 (Бенгал) устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитической активности.

Дифференциальные признаки возбудителей холеры

6. ПАТОГЕНЕЗ.

Проникнув через рот часть вибрионов в желудке погибает. Если есть предрасполагающие факторы, повышенное потребление жидкости, то вибрионы проникают в кишечник. Там щелочная среда и высокое содержание пептонов (много молекул белки и других питательных веществ). Это способствует интенсивному размножению вибрионов. Выделение экзотоксина и факторов проницаемости приводит к основным клиническим проявлениям.

Холероген является пусковым механизмом патологического процесса. Действию холерогена помогает фактор проницаемости - ферменты типа нейраминидазы. Нейраминидаза расщепляет гликопротеиды. В мембране энтероцитов содержатся ганглиозиды G и М. Видоизменение этого ганглиозида и само присутствие холерогена приводит к тому, что активируется фермент аденилатциклаза. Это приводит к усилению синтеза цАМФ (концентрация в энтероците возрастает в десятки, сотни раз) цАМФ - это регуляторное вещество которое меняет потоки жидкости. В норме функцией энтероцита является всасывание жидкости из просвета кишечника внутрь клетки. Высокая концентрация цАМФ приводит к тому, что жидкость из клетки секретируется в просвет кишечника. Изучение сока кишечника в этом случае показывает, что в 1 литре содержится 5 г поваренной соли, 4 г. гидрокарбоната натрия и 1 г. калия хлорида. Это соотношение очень важно для лечения. Соотношение электролитов в 1 л кишечного сока 5 к 4 к 1 можно вводиться внутривенно капельно, а можно давать перорально вместе с сахарами. Сахара способствуют усвоению электролитов. Поскольку жидкости теряется очень много то развивается гиповолемия (уменьшение ОЦК). Повышается вязкость крови. Развивается сосудистая недостаточность. Недостаток кислорода в тканях. Из-за недостатка кислорода происходит нарушение метаболизма, развивается ацидоз. В последующем грубые метаболические нарушения могу приводить к некрозу почечных канальцев. С водой уходят электролиты. Наиболее существенна потеря калия. Гипокалиемия приводит к развитию мышечной слабости, а отдельные мышечные группы могут некоординированно сокращаться что ведет к появлению судорожного синдрома.

7. ТОКСИНЫ ХОЛЕРНЫХ ВИБРИОНОВ.

В ответ на проникновение бактерий холеры эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, служащий идеальной средой для размножения возбудителя. Основной фактор патогенности - способность к токсинообразованию. Холерные вибрионы образуют эндо-и экзотоксины.

Эндотоксин холеры - термостабильный ЛПС, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Он проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных AT.

Однако этот токсин холеры не играет существенной роли в развитии характерных проявлений.

Экзотоксин холеры (холероген) - термолабильный белок; его образование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены. Молекула токсина включает 2 компонента - А и Б. Компонент Б взаимодействует с рецепторами эпителия тонкой кишки, облегчая проникновение в клетку компонента А. Компонент А составляют субъединица A1(активный центр) и субъединица А2, связывающая компоненты А и Б. Субъединица А1 активирует адснилатциклазу, приводя к увеличению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желёз в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать своё действие на каких-либо других клетках. Бактерии серовара 0139 также синтезируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньшем количестве.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХОЛЕРЫ.

У большинства инфицированных лиц холера протекает бессимптомно, возможна лёгкая диарея. Соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры составляет 1:5-10, для холеры Эль-Тор- 1:25-100.

Для клинически выраженных случаев холеры продолжительность инкубационного периода составляет в среднем 2-3 дня. Заболевание холеры проявляется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженной диареи. Для последней характерно выделение значительного количества (до 10л/сут) водянистых бесцветных испражнений («рисовый отвар»). В зависимости от степени интоксикации симптоматика холеры может иметь характер гастроэнтерита или энтерита. В тяжёлых случаях у больных холерой резко снижается объём мочи с развитием острой почечной недостаточности. Характерна охриплость голоса или афония.

Ведущие патогенетические факторы холеры - гиповолемия и выраженные нарушения электролитного баланса, вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерный алгид. Характерный признак обезвоживания - «гиппократово лицо» (facies hippocratica): запавшие глаза, заострённые черты лица с резко выступающими скулами.

При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии холеры достигает 60%. Выздоровление сопровождается приобретением непродолжительной невосприимчивости. Нередко отмечают случаи повторного заражения.

9. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.

" основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за гематокритом, электролитами

" специфическая диагностика:

" микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз.

" Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип.

Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор 2 и фаг Инкерджи 4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2.

9.1. УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

1. Метод макроагглютинации вибрионов после подращивания на пептонной воде (ответ через 4 часа)

2. Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут.

3. Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 2 часа.

4. Серологические методы - выявление виброцидных и антитоксических антител. Эти методы имеют меньшее значение.

9.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Проводится с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозами, кампилобактериозами.

10. ЛЕЧЕНИЕ .

Проводится в два этапа:

1) Восполнение потерянной жидкости - регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).

2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Этиотропная терапия:

Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг каждые 6 часов. Может применяться доксициклин 300 мг однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин.

11.ПРОФИЛАКТИКА.

Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов

Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.

Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей

Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия.

В настоящее время имеются следующие пероральные противохолерные вакцины:

Вакцина WC/rBS - состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) - предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.

Модифицированная вакцина WC/rBS - не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.

Вакцина CVD 103-HgR - состоит из ослабленных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.

11. ИММУНИТЕТ.

После болезни у человека вырабатывается выраженный иммунитет, который сохраняется длительное время, поэтому случаи повторных

заболеваний холерой крайне редки. Опыты на добровольцах показали, что в течение 3 лет (срок наблюдения) люди, переболевшие холерой в результате экспериментального заражения, оставались устойчивыми к повторному заражению холерными вибрионами .

Основная роль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым местно (в кишке), хотя определенный вклад в защиту вносят циркулирующие антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают в просвет кишки из крови, что подтверждено экспериментами на животных. Более высокий уровень защиты наблюдается при синергическом действии антибактериальных и антитоксических антител в кишке. Основная роль антибактериальных SIgA состоит в том, чтобы препятствовать хемотаксису вибрионов к эпителию и прилипанию их к поверхности слизистой оболочки кишечника в результате блокирующего действия на структуры для прилипания (лиганды) на поверхности бактериальных клеток. Снижение колонизации и адгезии холерных вибрионов способствует более быстрому их выведению из кишечника при перистальтике и тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя в кишечном тракте.

Список литературы:

Холера — это опасное бактериальное заболевание, которое передается преимущественно через загрязненную воду. В некоторых источниках болезнь также называют черной холерой . Ограничений относительно возраста и пола, данный недуг не имеет, распространение происходит довольно быстро, отчего не исключается эпидемическая ситуация. Также следует отметить, что единичных случаев поражения зарегистрировано не было.

Как правило, при попадании внутрь человеческого организма холера локализуется в тонкой и двенадцатиперстной кишке. Бактерии имеют токсические элементы, поэтому могут разрушать оболочку кишечника.

По данным социологов холера возникает вследствие массовых катастроф. Например:

1. цунами.
2. землетрясение.
3. наводнение.
4. ураган.

Обусловлено это тем, что заболевание при наличии нормальных, приемлемых условий для человека возникнуть не может, а если у населения появляются проблемы с наличием чистой и пригодной для питья воды, инфекция распространиться очень быстро. Вспышки холеры периодически возникают в таких регионах:

• Африка;
• Латинская Америка;
• Азия;
• Индия.

Это вирусное заболевание может появиться и в Европе. Туда, как правило, могут завести холеру туристы, побывавшие, например, на Гаити, на Кубе или в Перу .

Именно в этих областях присутствует повышенный риск заражения. Из-за отсутствия санитарно-гигиенических условий в этих странах люди болеют чаще, хронических смертельных болезней в этих регионах насчитывается больше.

Следует отметить, что это одно из самых опасных инфекционных заболеваний, поэтому риск осложнений есть всегда. Однако ситуация усугубляется еще больше, если у человека диагностированы следующие отягощающие факторы:

1. пониженный иммунитет.
2. хронические недуги.

Холеру могут переносить не только люди. Инфекция, разносясь по воде, может поразить организм:

• моллюсков;
• раков;
• лягушек и других.

Травоядные или хищные животные, проживающие на поверхности земли, как правило, холерой не болеют.

В основной группе риска находятся дети возрастом от 1 до 3 лет . Если мать уже перенесла это заболевание, то у новорожденного на генном уровне формируется стойкий иммунитет.

Холера не возникнет при попадании в организм одной капли зараженной воды, так как все бактерии, находящиеся в ней, нейтрализуются под действием желудочного сока человека. Однако если употреблять такую воду в больших количествах, токсины, содержащиеся в бактериях, непременно спровоцируют патологический процесс в желудочно-кишечном тракте человека.

В группе риска люди, у которых выявляют пониженную кислотность в желудке. В таких клинических случаях симптомокомплекс довольно ограничен. Проявляется только:

1. небольшая диарея.

Возбудителями холеры являются холерные вибрионы или холерная палочка. Данный патогенный организм изогнутой формы имеет небольшой размер, отчего диагностировать его наличие в биологической жидкости человека можно только путем лабораторного исследования.

Следует отметить, что возбудитель холеры по форме клетки является довольно разнообразным, так как насчитывается около 145 серогрупп. Кроме этого, он делиться на два типа:

• классический;
• Эль-тор.

Вибрионы заболевания являются очень активными бактериями, поэтому они так быстро передвигаются в водной среде. Водятся они, как правило, не только в пресной воде, но и в соленой, а потому распространяться могут как в мелких реках и водоемах, так и в морях и океанах. Вибрион может несколько месяцев сохранять свою жизнеспособность в водной среде, но при умеренных климатических условиях. Если вода будет чрезмерно теплой или холодной, то вибрион в таких условиях погибает. Также этот организм восприимчив к ультрафиолетовым лучам.

Основной механизм передачи — орально-фекальный, потому как бактерии выделяются вместе с фекалиями, а потом уже попадают в почву и воду. Восприимчивость людей к холере довольно высокая. Вследствие того, что холера вызывает очень сильное обезвоживание организма, человек может погибнуть в течение 22-26 часов с начала проявления клинической картины при условии потери жидкости в 40 литров. Оптимальным тепловым режимом для вибриона является температура тела здорового человека (36-37 градусов).

Также установлено, что для бактерии холеры оптимальной является щелочная среда обитания, поэтому одним из способов заражения является употребление таких продуктов питания:

1. фрукты.
2. овощи.
3. зелень.

Патогенез: краткое описание

Во время проникновения бактерий в организм человека большая их часть погибает под воздействием кислотной среды, а оставшаяся проникает в кишечник. Главным свойством холеры является то, что она остается на поверхности слизистой оболочки кишки и не проникает в сами клетки, а потому вылечить инфекцию намного проще.

А вот токсичные микроэлементы, выделяемые при размножении холерных вибрионов, проникают вглубь клеток и начинают их разрушать, что провоцирует нарушение работы ЖКТ. Это приводит к тому, что человек при сильной интоксикации организма начинает терять большое количество воды вместе с соляными соединениями. Объем потерянной жидкости может в несколько раз превышать массу тела. Клетки, пораженные токсинами, умирают от обезвоживания, а потом выходят вместе с фекалиями.

Холера передается с помощью одного переносчика, источник инфекции при холере — больной человек. Пути передачи могут быть следующими:

• водный — инфицирование происходит в результате попадания в организм зараженной воды;
• пищевой — заражение происходит через морские и молочные продукты, овощи и фрукты;
• контактно-бытовой — проникновение инфекции внутрь организма человека через предметы общего пользования, а именно — дверные ручки, перила в транспорте;
• орально-фекальный — через рвотные массы и фекалии зараженного человека.

Классификация

По характеру тяжести патологического процесса выделяют такие формы:

1. стертая.
2. легкая.
3. средней тяжести.
4. тяжелая.
5. очень тяжелая.

Тяжесть течения патологического процесса напрямую зависят от степени обезвоживания организма человека. Рассматривают следующую классификацию:

• первая степень — для нее характерно обезвоживание в виде потери приблизительно 30% от массы тела человека. Относится к стертой и легкой форме;
• вторая степень – характерно обезвоживание, при котором потеря жидкости составляет около 60% от массы тела человека. Относится к форме средней тяжести;
• третья степень — потеря 90% от массы тела. Классифицируется как тяжелая форма;
• четвертая степень – потеря жидкости превышает собственную массу тела, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Второе название такого сильного обезвоживания организма сухая холера.

По статистике легкая форма встречается в 50% случаев.

Симптомы

Инкубационный период, как правило, длиться 1-3 суток , именно в это время начинается проявление клинической картины. Следует отметить и то, что клинические признаки будут напрямую зависеть от формы и стадии заболевания.

Специфическим признаком этого недуга является холерный алгид или выделение рвотных масс и стула прозрачного вида. Кроме этого, проявляются следующие клинические признаки:

1. жидкий и частый стул — при холере зачастую прозрачно-белого оттенка, может быть с , приступы диареи 15-20 раз в день.
2. рвота без ощущения тошноты, при этом рвотные массы так же, как и стул, не имеют цвета и запаха.
3. сильная жажда.
4. мочеиспускания происходят реже, цвет мочи приобретает более .
5. чувство сухости и втянутости во всем теле, ощущение обезвоживания.
6. появление судорог, сопровождающихся болезненными ощущениями.
7. ускорение сердцебиения.
8. слабый пульс.
9. прерывистое и тяжелое дыхание, возможна одышка.
10. ярко выраженная общая интоксикация организма.
11. ощущение недомогания.
12. эмоциональная нестабильность.
13. чувство усталости.

Диагностика

Обращаться к врачу следует сразу же при первых клинических признаках. Это дает возможность не только своевременно диагностировать недуг (и, следовательно, начать его лечение), но и предотвратить заражение другие людей. Используют такие методы:

• микроскопическое исследование;
• бактериологическое исследование;
• иммунофлюоресцентное исследование.

Дифференциальная диагностика используется в отдельных случаях, если клиническая картина стерта или есть сопутствующие осложнения.

Для лабораторных исследований используются:

1. рвотные массы.
2. — при холере забор обязателен.

Лечение

Неотложная помощь при холере должна оказываться только в специальном инфекционном стационаре. Только при таких условиях, в полной изоляции, лечение может быть действительно эффективным.

Больным прописывается строгий постельный режим до того момента, пока симптоматика не перейдет в латентную стадию. В обязательном порядке лечение будет включать в себя диетическое питание. Следует исключить из рациона такие продукты:

• рыбные и мясные блюда и морепродукты;
• молочные продукты;
• жирное;
• жареное;
• острое и сладкое;
• мучные изделия;
• бобовые и соевые продукты;
• крупы;
• овощи и фрукты в сыром виде;
• любую зелень в сыром виде;
• кофе;
• сладкие и газированные напитки.

Лечение холеры подразумевает только комплексный подход. Это значит, что сочетается диетическое питание, прием медикаментов, мероприятия для восстановления водно-солевого баланса, регидратации. Что касается медикаментов, то основу данной части терапии составляют антибиотики, которые может назначать только лечащий врач.

Возможные осложнения

Выделяют такие осложнения:

1. коматозное состояние больного.
2. хроническое проявление судорог.
3. острая сердечная и почечная недостаточность.
4. нарушение всех процессов центральной нервной системы.

Последствия холеры могут быть очень серьезными, не исключается и летальный исход.

Профилактика

Для предотвращения заболевания нужно соблюдать такие меры профилактики:

• употребление в рацион только тех продуктов, которые прошли стадию термической обработки перед приемом;
• употребление только очищенной или кипяченой воды;
• следить за личной гигиеной и соблюдать все санитарно-гигиенические нормы;
• снизить до минимума нахождение в отдаленных реках и озерах, так как есть вероятность того, что их не очищают.

Прогноз

При легкой форме и своевременном обращении к врачу выздоровление наступает в 100% диагностирования болезни, в обратном случае недуг может стать причиной не только осложнений, но и летального исхода. Целесообразно перед отправкой в потенциально опасные районы пройти вакцинацию.

Похожие статьи