Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).

Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.

В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.

В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).

Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.

Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .

Таблица 1.
Характеристики менструального цикла

Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников

На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:

1.Обусловленные патологией матки:

• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).

2.Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
• ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).

3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.

5. Невыясненной этиологии.

За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .

Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .

Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).

ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.

Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.

Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.

Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .

Рис. 2. Ановуляторные кровотечения

Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.

Методы лечения
Хирургические		Консервативные
Радикальные	Малоинвазивные
Гистерэктомия Миомэктомия	Эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий Крио/радио/У3-абляция эндометрия или узлов миомы Гистероскопическая резекция эндометрия или узлов, полипов Термоабляция эндометрия	Гестагены Локальная гормонотерапия (певоноргестрел высвобождающая внутри маточная система [ЛВС]) Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов Агонисты/антагонисты гонадотропных рипизинг-гормонов Антиэстрогены, андрогены Ингибиторы фибринолиза Ингибиторы циклооксигеназ

Таблица 2.
методы лечения АМК

Параметры	НЛФ	Ановуляция
		Гипоэстрогенная	Гиперэстрогенная
Характеристика МЦ	Регулярный	Нерегулярный	Нерегулярный
Длительность МЦ(дни)	22-30	< 22 и/или 35	> 35
Толщина эндометрия на 21-23-й день МЦ(мм)	< 10	< 8	> 14
Максимальный диаметр фолликула(мм)	16-18	< 7	> 25
Прогестерон,21-23-й день МЦ(нмоль/л)	15-20	< 15	< 15
Эстрадиол,21-23-й день МЦ(пг/л)	51-300	< 50	> 301
Гистологическое исследование эндометрия	Неполноценная секреторная трансформация	Атрофические или пролиферативные изменения	Гиперпластические процессы

Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл

Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .

Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.

Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.

Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .

Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .

Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.

Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.

Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .

Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua

Н.М. ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор , В.А. ДАНЬШИНА , Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) -- собирательное понятие различных видов нарушения менструального цикла, характерных для пубертатного, репродуктивного и перименопаузального периодов жизни женщины. На эту группу состояний приходится до 20% всех посещений кабинета гинеколога .

АМК являются причиной значительного количества пропущенных рабочих дней и школьных занятий, имеют значительные экономические последствия для самих пациенток. У женщины с обильными менструациями снижение трудоспособности приводит к потере приблизительно 1 692 долл. США в год .

Международные исследования показывают, что лишь каждая пятая больная с АМК обращается за помощью к врачу. Исходя из этого, оценить общие расходы, связанные с диагностикой и лечением АМК, сложно. Полагают, что большинство женщин самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гемостатические препараты, отпускаемые без рецепта . Прямые затраты страховых компаний, связанные с АМК, составляют приблизительно 1 млрд долл. США в год .

Ряд авторов отмечают существенное негативное влияние АМК на качество жизни женщины, утверждая, что хронические нарушения менструального цикла ассоциированы со злостью, страхом, немотивированными тревогой и агрессией . В исследовании Chapa (2009) у 40% из 100 женщин с симптомами меноррагии отмечено ограничение повседневной и социальной деятельности, половое воздержание, снижение интереса к участию в развлекательных мероприятиях . Данные других исследований показывают, что АМК коррелируют с низким социально-экономическим статусом, отсутствием занятости, болью в животе и психологическим стрессом .

Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни, АМК могут приводить к развитию различных осложнений, в частности, меноррагия является самой частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах .

Для того чтобы понять патогенез АМК, необходимо вкратце остановиться на процессах регуляции менструального цикла и фолликулогенеза у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Выделяют пять уровней регуляции менструального цикла: 1-й -- органы-мишени, 2-й -- яичники, 3-й -- гипофиз, 4-й гипоталамус и 5-й -- наивысший -- области головного мозга, имеющие связи с гипоталамусом и влияющие на его функцию, включающие неокортекс. Закономерности функционирования репродуктивной системы представлены на рисунке 1.

Роль внегипоталамических структур головного мозга, в т. ч. коры большого мозга, заключается в синтезе нейронами нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, таких как ацетилхолин, катехоламины, серотонин, дофамин и гистамин, которые оказывают регулирующее воздействие на гипофизотропные функции гипоталамуса.

Гипоталамус за счет синтеза в аркуатном и паравентрикулярном ядрах гонадолиберинов (ГЛ) и пролактинингибирующего фактора оказывает прямое действие на гипофиз. На синтез гонадотропин-рилизинг-факторов оказывают влияние:

Нейротрансмиттеры и нейромедиаторы внегипоталамических структур ЦНС -- прямые стимуляция и подавление;
- аутогегуляция секреции ГЛ -- ультракороткая обратная связь;
- тропные гормоны гипофиза -- короткая обратная связь;
- половые стероидные гормоны -- длинная обратная связь.

В аденогипофизе осуществляется синтез различных веществ, в т. ч. гормонов, которые непосредственно участвуют в регуляции репродуктивной системы: ЛГ, ФСГ и пролактина. На уровень тонической секреции тропных гормонов оказывает влияние в основном цирхоральный выброс ГЛ, т. е. гипоталамус, а циклическая секреция регулируется главным образом по механизму отрицательной и положительной обратной связи, следовательно, зависит от воздействия стероидов на гипофиз.

В яичниках происходит синтез стероидных гормонов, а также созревание и высвобождение гамет и формирование желтого тела. К основным синтезирующим гормоны тканям яичника относят теку и гранулезу, в которых присутствует полный набор ферментов, позволяющих синтезировать все 3 класса половых стероидов: андрогены, эстрогены и прогестерон.

В результате сложных эмбриональных процессов дифференцировки, миграции и деления клеток к моменту рождения девочки в ее яичниках присутствует, по данным разных авторов, от 300 тыс. до 2 млн примордиальных фолликулов. К менархе численность фолликулов уменьшается до 200--400 тыс., из которых в дальнейшем становятся источником образования яйцеклетки около 400.

Механизм выхода фолликула из стадии примордиального до настоящего времени не расшифрован, он происходит в течение всего препубертатного, пубертатного, репродуктивного и пременопаузального периодов, этот процесс зависит от гормонального статуса организма. Он не прерывается во время беременности и лактации, в период ановуляции, при приеме гормональных контрацептивов и т. д. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.

Гормононезависимая фаза длится около 3 мес. до момента развития в премордиальном фолликуле приблизительно 8 слоев клеток гранулезы и происходит в отсутствие питания со стороны сосудов. Процессы, происходящие в фолликулах, не зависят от циркулирующих гормонов, регуляция осуществляется за счет местных факторов.

В гормоночувствительной фазе роста, которая длится около 70 дней, по мере утолщения слоя гранулезы преантральный фолликул становится умеренно чувствительным к ФСГ. В этот период происходит значительное изменение морфологии и функционирования ооцита: появляется блестящая оболочка, а из окружающей стромы быстро формируется тека, чувствительная к ЛГ.

После достижения антральным фолликулом 2 мм в диаметре он способен расти только под действием высокой концентрации ФСГ -- начинается гормонозависимая фаза. В каждом менструальном цикле в гормонозависимую фазу вступает не один фолликул, а т. н. когорта, из которой выбирается доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии. В гранулезе доминантного фолликула появляются рецепторы к ФСГ, под действием которого постоянно увеличивается продукция эстрадиола с формированием предовуляторного пика. В конце фолликулярной фазы менструального цикла происходит лютеинизация гранулезных клеток, синтезируются рецепторы к ЛГ.

Основными событиями фолликулярной фазы менструального цикла являются рост когорты фолликулов, в т. ч. одного доминантного фолликула (редко двух), и атрезия всех фолликулов когорты, кроме доминантного.

Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции -- разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.

Во второй фазе менструального цикла происходит увеличение массы желтого тела с нарастанием васкуляризации под влиянием тонической секреции ЛГ, синтезируется большее количество прогестерона и эстрадиола. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит неизбежный лютеолиз, приводящий к ликвидации блока ФСГ и ЛГ и наступлению нового менструального цикла.

В эндометрии в течение нормального менструального цикла различают 3 фазы:

Фазу десквамации, когда под влиянием снижения концентрации стероидных гормонов при отсутствии оплодотворения происходят ишемические изменения и отторжение функционального слоя эндометрия на 2/3 из-за уменьшения просвета и скручивания спиральных артерий;
- пролиферативную фазу, которая начинается в первые дни менструального цикла, наслаиваясь на фазу десквамации. Происходит восстановление утраченного функционального слоя эндометрия благодаря увеличению клеток, формируются маточные железы.
- секреторную фазу, которая начинается после овуляции под действием прогестерона, митотическая активность эндометрия снижается, маточные железы разветвляются, начинают продуцировать секрет.

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, осуществляется за счет полноценности гонадотропной стимуляции, адекватного функционирования яичников, синхронного взаимодействия периферического и центрального звеньев регуляции -- обратной афферентации.

Основными причинами нарушения регуляции репродуктивной системы являются: стресс, резкое и/или значительное уменьшение массы тела, повышенные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, функциональная гиперпролактинемия, повышенный синтез ингибина тканью яичников, а также нарушение метаболизма факторов роста и простагландинов овариальной тканью.

Обусловленные стрессом изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы сохраняются длительно после окончания воздействия стресс-фактора. У приматов, которых подвергли короткому стрессу, менструальные циклы оставались овуляторными, однако было отмечено снижение пикового подъема ЛГ и уровня прогестерона на 51,6% в случае, если стрессовое воздействие начиналось в фолликулиновую фазу, и на 30,9% -- с началом лютеиновой фазы. Нарушения менструального цикла сохранялись на протяжении 3--4 циклов после окончания стрессового воздействия, что совпадает с персистенцией повышенного уровня кортизола. Очевидно, существование и адекватное функционирование желтого тела является наиболее уязвимой фазой менструального цикла.

Доказано, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными причинами, и одна и та же причина может привести к формированию различных синдромов нарушения менструального цикла. При длительном существовании патологического процесса в него поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, вплоть до изменения доминирующего фактора патогенеза, а клиническая картина может видоизмениться .

Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин АМК и запутанности применяемой номенклатуры. Поэтому в 2009 г. была введена новая классификация патологических маточных кровотечений в репродуктивном периоде . Причины маточных кровотечений были разделены на органические (PALM), определяемые при объективном визуальном исследовании и характеризующиеся структурными изменениями, и функциональные (COEIN), не связанные со структурными изменениями, в отдельную категорию выделены неклассифицированные патологии (N) (табл. 1).

АМК были разделены на острые и хронические (кровотечения из полости матки, отличающиеся по объему, длительности и периодичности от менструаций и присутствующие в течение 6 мес., как правило, не требующие немедленного медицинского вмешательства). Острое АМК -- эпизод выраженного кровотечения, требующий немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери, который может развиться на фоне существующего хронического АМК или без такового в анамнезе .

Согласно рекомендациям экспертной группы FIGO, пациенткам с острым АМК необходимо проводить общее лабораторное обследование (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, тест на беременность), оценку системы гемостаза (общее тромбопластиновое время, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), а также определение фактора Виллебранда. Можно полагать, что у 13% женщин с АМК выявляются системные нарушения гемостаза, чаще всего именно болезнь Виллебранда . Пока не ясно, как часто эти нарушения вызывают или способствуют возникновению АМК и как часто они протекают бессимптомно или с минимальными биохимическими отклонениями, однако очевидно, что они часто пропускаются врачами в плане обследования для выявления причин АМК . Тщательный сбор анамнеза с 90%-ной чувствительностью позволяет выявить системные нарушения гемостаза (табл. 2).

Удаление эндометрия при выскабливании стенок полости матки требуется далеко не всем пациентам репродуктивного периода с АМК. Оно целесообразно у пациенток, имеющих несколько факторов, предрасполагающих к развитию атипической гиперплазии эндометрия и карциномы (ожирение или избыточная масса тела, гипертензия, метаболический синдром и др.). При определении показаний для раздельного диагностического выскабливания следует принять во внимание сочетание личных и генетических факторов риска, оценку М-эхо при ТВ УЗИ. Считается, что выскабливание стенок полости матки показано всем пациенткам позднего репродуктивного периода (старше 45 лет).

У женщины с семейной историей колоректального рака пожизненный риск рака эндометрия составляет до 60%, со средним возрастом на момент постановки диагноза 48--50 лет . Скрининг на рак эндометрия в настоящее время является частью подхода к ведению больных с АМК . В первую очередь это относится к женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Для удаления эндометрия могут применяться разные техники, главное, чтобы был получен адекватный образец тканей, который позволит сделать заключение об отсутствии признаков злокачественного роста.

Учитывая высокую вероятность возникновения АМК при хламидийной инфекции, целесообразно исключить хламидийный эндометрит (ПЦР биоптата эндометрия).

У пациенток с АМК частота гиперплазии эндометрия составляет 2--10% и может доходить до 15% у женщин с рецидивирующими меноррагиями в периоде менопаузального перехода . Прогрессирование гиперплазии до рака эндометрия происходит в 3--23% случаев в течение 13 лет, с частотой 5% для гиперплазии и карциномы эндометрия . Отдельными факторам риска являются: вес ≥ 90 кг, возраст ≥ 45 лет, бесплодие в анамнезе, отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.

Перечисленные диагностические мероприятия позволят предположить причину АМК, оценить тяжесть состояния больной, определить последовательность и направленность лечебных воздействий.

Общие расходы на лечение АМК у женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, составляют около 40 тыс. долл. Дополнительные расходы на лечение приравниваются к 2 291 долл. на одного пациента в год (95% ДИ, 1 847--2 752 долл.) . База данных (NHS Hospital Episode Statistics) Великобритании (2010--2011) включает 36 129 эпизодов АМК, по поводу которых были проведены консультации специалистов. Госпитализированные пациенты провели в больницах 21 148 койко-дней, что составляет годовую стоимость для NHS в 5,3--7,4 млн ф. ст., исходя из диапазона стоимости койко-дня от 250 до 350 ф. ст. соответственно. Большинство специалистов полагают, в странах с эффективным национальным руководством экономия в лечении больных с АМК может быть достигнута прежде всего за счет сокращения проведения гистерэктомий .

Глобальный подход к лечению женщин репродуктивного возраста с хроническими АМК заключается в профилактике возможных осложнений . Исходя из этого, очевидна необходимость противорецидивного лечения АМК, основной задачей которого является регуляция менструального цикла для сведения к минимуму объема кровопотери и предотвращения чрезмерной стимуляции эстрогенами эндометрия . В репродуктивном периоде возможно применение трех основных методов лечения острого АМК :

Негормонального с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота) или НПВС;
- гормональный гемостаз -- используют комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные и парентеральные, преимущественно содержащие аналоги натуральных эстрогенов), прогестагены, в т. ч. в составе внутриматочной релизинговой системы Мирена, агонисты гонадотропин релизинг-гормона;
- хирургический гемостаз -- удаление измененной ткани с визуальным контролем или без него с последующим морфологическим исследованием фрагментов эндометрия. К хирургическим методам остановки острого АМК прибегают в случаях нестабильности пациента, наличия противопоказания или неэффективности консервативных методов.

Алгоритм профилактики и медикаментозного лечения АМК в репродуктивном возрасте представлен на рисунке 2.

Одним из комбинированных оральных контрацептивов, применяемых для лечения аномальных маточных кровотечений, является Клайра. Это первый препарат с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом. Входящий в состав препарата диеногест обладает выраженными антипролиферативными фармакологическими свойствами. Высокая терапевтическая эффективность Клайры в отношении АМК получила подтверждение в международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Анализ данных трех многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2 266 женщин, показал, что использование Клайры сопровождается значительным уменьшением менструальной кровопотери и укорочением продолжительности кровотечения отмены . Препарат в 15,5 раза превосходит плацебо по количеству женщин, полностью излечившихся от АМК (42,0 против 2,7%, p < 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .

Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза АМК у женщин репродуктивного возраста очевидна. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Литература

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. What are the most common causes of abnormal uterine bleeding? Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorrhea in Thai Secondary School Students in Khon Kaen, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiology of dysmenorrhoea among adolescent students in Mansoura, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use (Review). 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health, 2007, May-Jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB Research Group. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19 (1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: assessing the influence of heavy menstrual bleeding on quality of life. Curr Med Res Opin., 2010, Dec., 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. A survey of gynecologists concerning menorrhagia: perceptions of bleeding disorders as a possible cause. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited тbleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynecological tumors in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: We know they are common–now what? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Dec., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 2012, 85 (1): 35-43.
21. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 14: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 59: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists: intrauterine device. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 121: long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in primary care-impact on referral and hysterectomy: data from the Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. The diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in nonpregnant patients with hepatic cirrhosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, Jan., 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, Nov., 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause, 2011, Apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an or al contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized: double-blind Phase III trial. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26

DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) -СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Табакман Ю.Ю.1, Солопова А.Г.1, Биштави А.Х.2, Смирнова С.О.2., Кочарян А.А.2

1ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени ИМ. Сеченова» Минздрава РФ, Москва 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Аномальные маточные кровотечения являются одним из наиболее частых проявлений заболеваний женских половых органов и причиной 2/3 всех гистерэктомий. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-69% больных не обнаруживается никаких органических изменений. В этих случаях гистерэктомию можно считать избыточным вмешательством, что приводит к неоправданному увеличению стоимости лечения и риску осложнений. Представляется важным определить оптимальный объем диагностических процедур, необходимых для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК с учетом современной номенклатуры АМК - "PALM-COEIN".

Ключевые слова

Аномальные маточные кровотечения, номенклатура и классификация "PALM-COEIN", методы диагностики и лечения при АМК.

Статья поступила: 15.01.2016 г.; в доработанном виде: 26.02.2016 г.; принята к печати: 17.03.2016 г. Конфликт интересов

Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Биштави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Аномальные маточные кровотечения (АМК) -современные возможности оптимизации тактики лечения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 1: 123-128.

ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB) - MODERN POSSIBILITIES OF OPTIMIZATION OF TACTICS OF TREATMENT

Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2

1 First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation

2 Moscow State University of Medicine and Dentistry

Abnormal uterine bleeding is one of the most frequent manifestations of diseases of female genital organs and cause 2/3 of all hysterectomies. The results of study of the surgical specimens show that 40-69% of patients not detected no organic changes. In these cases, hysterectomy may be considered excessive interference that leads to an unjustified increase the cost of treatment and risk of complications. It is very important to determine the optimal volume of diagnostic procedures necessary to exclude and/or reduce the number of unnecessarily radical surgery in patients with AUB according to the modern nomenclature AUB.

Abnormal uterine bleeding, nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding "PALM-COEIN", methods of diagnosis and treatment at AUB.

Received: 15.01.2016; in the revised form: 26.02.2016; accepted: 17.03.2016. Conflict of interests

The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.

All authors contributed equally to this article. For citation

Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Abnormal uterine bleeding (AUB) - modern possibilities of optimization of tactics of treatment. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2016; 1: 123-128 (in Russian).

Corresponding author

Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. E-mail address: [email protected] (Tabakman Yu.Yu.).

Аномальное маточное кровотечение (АМК) является широко распространенным гинекологическим заболеванием, которое представляет одну из наиболее частых причин для госпитализации и нередко требует хирургического лечения. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-60% больных не обнаруживается никаких органических изменений. Это является следствием недостаточно полного обследования с целью выяснения причин АМК . В этих случаях гистерэктомию вполне обоснованно можно считать избыточным (overtreatment) лечением, что сопряжено с риском осложнений и неоправданным увеличением стоимости лечения. Поэтому актуальной задачей является разработка стандартов обследования и лечения больных с АМК. Решение этой задачи до последнего времени затрудняло отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы причин маточных кровотечений.

В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой FIGO было предложено принять в качестве формального соглашения новую систему номенклатуры аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста. Это

«PALM-COEIN» (The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years). Система одобрена Исполнительным комитетом FIGO и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется уже во многих европейских странах и США . Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин «АМК» включает обильные маточные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (inter menstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.

Согласно этиологии выделены девять основных категорий маточных кровотечений: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометри-альное); iatrogenic (ятрогенное); notyetclassified (еще не классифицировано). Аббревиатура «PALM-COEIN» составлена из первых букв перечисленных категорий. Данная классификационная система позволяет отра-

d ю ^ а> ст -"t

зить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0. Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L) подразделена на две -субмукозная лейомиома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (L0). Для этой категории больных в большинстве случаев применяются различные виды хирургических вмешательств, включая гистерэктомию. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации по морфологическим признакам, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные. Пример: аномальное маточное кровотечение, вызванное полипом эндометрия или эндоцервикса, классифицируется как «АМК-П». Гиперплазия и рак эндометрия (АМК - М) - важные причины АМК, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Понятно, что маточные кровотечения у женщин, находящихся в постменопаузе, по определению, всегда аномальные, так как в этом возрасте не может быть физиологических (менструальных) кровотечений. Поэтому все методы обследования, направленные на выяснение патогенетических механизмов кровотечения, должны быть отнесены на второй план. Первой задачей является морфологическое (гистологическое, цитологическое) исследование эндометрия с целью исключения рака эндометрия. Классификация «PALM-COEIN» в менопаузе не применяется.

Определение необходимого (оптимального) объема диагностических процедур для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК является актуальной задачей. В ряде публикаций проблема рассматривается в двух направлениях: с одной стороны - это уменьшение риска осложнений и побочных эффектов при проведении лечения, а с другой стороны - уменьшение финансовых затрат . Так, в работе приводятся данные обстоятельных исследований в США, Германии, Великобритании, Нидерландах, посвященных экономической эффективности различных сочетаний и последовательности применения трансвагинального ультразвукового исследования, ультразвуковой жидкостной гистерографии, гистероскопии и биопсии эндометрия при АМК. Из ультразвуковых методик наиболее точной признана жидкостная (инфузионная) ультразвуковая гистерография. По данным исследования , чувствительность и специфичность трансвагинальной ультрасонографии составила 44,4 и 25%; инфузионной соногистерографии - 88,8 и 60,7%; амбулаторная гистероскопии - 100 и 77,7% соответст-

венно. Таким образом, инфузионная соногистерогра-фия существенно точнее, чем трансвагинальное ультразвуковое исследование и сопоставима по точности с гистероскопией.

Наиболее эффективным в качестве основного теста по обоим параметрам (стоимость и информативность) была признана БЭ (степень доказательности 1). При этом имеется в виду установление (или исключение) гиперплазии и рака эндометрия. Понятно, что для установления других причин АМК требуются последующие диагностические мероприятия. Прежде всего это относится к так называемым структурным нарушениям, объединенным в категорию PALM: полипы, аденомиоз, лейомиома. Эти нарушения четко выявляются с помощью ультразвукового исследования и гистероскопии. В результате полноценного обследования создаются условия для проведения оптимального лечения. Еще в недавнем прошлом, когда не были широко внедрены в практику УЗИ и гистероскопия, обычной тактикой при повторном выявлении полипов эндометрия было проведение гистерэктомии. При этом предоперационный диагноз формулировался как «рецидивирующий полипоз, подозрение на рак эндометрия». На самом деле имел место не рецидив (как повторное возникновение полипа), а продолженный рост полипа, не полностью удаленного при диагностическом выскабливании. В настоящее время полипы эндометрия легко выявляются и радикально удаляются с помощью гистероскопии. Если при обследовании в связи с АМК гиперплазия и РЭ исключены, а основной причиной АМК является аденомиоз (АМК-А), то проводится консервативное лечение: гормонотерапия проге-стинами, агонистами гонадотропин рилизинг-гормона, КОК. Наиболее эффективно применение прогестино-терапии в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). При этом значительно снижается кровопотеря, а побочные эффекты минимальны. В ряде случаев (при противопоказаниях к гормонотерапии) возможно минимальное хирургическое вмешательство в виде аблации эндометрия, а повод для радикального хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии возникает редко. При АМК, вызванных лейомиомой матки (АМК-Л), также возможно уменьшение числа радикальных операций за счет гистероскопической и лапароскопической резекции миоматозных узлов, эмболизации маточных артерий, блокирования менструальной функции с помощью гипоталамических рилизинг-гормонов, применения модуляторов прогестерона .

Среди причин АМК из категории COEIN на практике редко диагностируется такой фактор, как коагулопа-тия (АМК-С), хотя это нарушение является основной причиной обильных менструальных кровотечений у 20% в подростковом возрасте и у 10% женщин репродуктивного возраста . Приводятся и более высокие значения частоты данного фактора. Так, исследователи установили, что в ювенильном возрасте причиной обильных менструальных кровотечений,

независимо от времени их первого проявления - до двух лет от менархе или позднее, в 48% наблюдений явились различные нарушения гемостаза, в основном это тромбоцитарная дисфункция (18%), болезнь Виллебранда (13%), дефицит факторов коагуляции (12%). Частота указанных нарушений не зависела от сроков возникновения АМК с момента менархе. Полученные данные являются, по мнению авторов, убедительным основанием для проведения скрининга по выявлению нарушения свертывающей системы крови при возникновении АМК . В случае установления характера нарушения гемостаза может быть назначено патогенетическое лечение и, таким образом, не потребуется ни гормонотерапия, ни хирургическое лечение, которые в данной ситуации оказались бы избыточными вмешательствами. По данным Р.А. Саидовой и А.Д. Макацария , на основании 20-летних исследований, установлено, что более чем у половины больных, страдающих АМК, выявляются врожденные и/ или приобретенные нарушения системы гемостаза со склонностью к геморрагиям (51-73%), при этом более 75% составляют тромбоцитопатии. У больных с дисфунциональными маточными кровотечениями (АМК-О) частота подобных нарушений составила: в периоде полового созревания 65%, в раннем репродуктивном периоде - 71,4%, в старшем репродуктивном периоде - 41%. Нарушения системы гемостаза геморрагической направленности выявляются также у пациенток с разнообразной гинекологической патологией: у больных с миомой матки - в 60,6% случаев; у больных с гиперпластическими процессами эндометрия - в 63,3%, у больных с сочетанной гинекологической патологией - в 52,2%, у больных с эндометритом - в 68,8% наблюдений. Только комбинированная терапия, сочетающая в себе индивидуально подобранную гормонотерапию и неспецифическую гемостатиче-скую терапию, позволяет обеспечить не только остановку маточного кровотечения, но и добиться восстановления менструальной функции и значительного повышения качества жизни женщин в разные возрастные периоды .

В последние годы был установлен субклеточный компонент гемостатического процесса - клеточные микровезикулы - носители фосфатидилсерина для сборки теназного и тромбиназного комплексов свер-тываюшей системы крови, тканевого фактора. Микровезикулы отделяются при активации и апоптозе эндотелия кровеносных сосудов и клеток крови и способствуют усилению прокоагулянтного эффекта в ходе инициации свертывания крови. Установлено, что интенсивность микровезикуляции в крови изменяется циклически, достигая максимума в лютеиновой фазе. Повышенный уровень микровезикул в маточной крови отражает процесс локальной активации гемостаза. Повышенный системный и локальный уровень микровезикул соответствует адаптивному ответу и нормализуется после остановки кровотечения негормональными средствами. Пониженный уровень микровезикул

соответствует дезадаптации с тенденцией к нормализации после остановки кровотечения гормональными средствами .

Овуляторная дисфункция (АМК-О) может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины АМК - это эндокринопатии и нарушения ЦНС (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гипер-пролактинемия, нарвно-психическое перенапряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Оптимальным инва-зивным вмешательством может быть амбулаторная биопсия эндометрия для исключения АМК-М, учитывая, что АГЭ и РЭ могут быть причиной АМК и у женщин репродуктивного возраста. После этого проводятся дополнительные методы исследования и назначаются соответствующие методы консервативной терапии.

Нарушения функции эндометрия (АМК-Е) могут быть обусловлены различными локальными отклонениями от нормальных механизмов ангиогенеза, молекулярных механизмов регенерации эндометрия, воспалительными изменениями, состоянием гормональных рецепторов. Категорию АМК-Е можно предполагать после исключения других объективно определяемых нарушений. В тех случаях, когда кровотечение не носит угрожающего здоровью характера, могут быть использованы негормональные средства, такие как НПВС (мефенамовая кислота по 250-500 мг 3-4 раза в день, ибупрофен по 200-400 мг 3-4 раза в день), антифибри-нолитики, например, транексамовая кислота (по 250-500 мг в день в течение 4-5 дней), что приводит к значительному снижению кровопотери при обильных менструациях и полному прекращению мажущихся кровянистых выделений, не связанных с менструацией (межменструальных, в постменопаузе) .

К ятрогенным причинам (АМК-1) аномальных маточных кровотечений относятся все случаи, когда появление АМК отчетливо связано с применением лекарственных средств (гормональных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков или противоопухолевых химиопрепаратов), а также внутриматочных средств . При внесении корректив в тактику лечения следует учитывать все аспекты качества жизни, так как отмена проводимого лечения может иметь более серьезные негативные последствия, чем возникшее осложнение - например, в виде незначительных кровянистых выделений.

Категория «Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение (АМК-М)» означает, что в настоящее время стандартные методы исследования не дают возможности отнести АМК к перечисленным выше категориям. По мере получения новых данных за счет специфических биохимических или молеку-лярно-генетических исследований могут быть установлены дополнительные категории АМК и предложены методы их патогенетической терапии. В настоящее время, после исключения органических причин АМК, назначается медикаментозное лечение. Для женщин репродуктивного возраста целью терапии

CD CD ^ I-ГО Ч

W X d ю ^ а> ст -"t

является не только уменьшение кровопотери при менструациях, но и регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции. При этом используют НПВС, ингибиторы фибринолиза и препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Из гормональных методов рекомендуется как системное применение (КОК по контрацептивной схеме), так и в виде внутриматочной системы, выделяющей левонорге-стрел (ЛНГ-ВМС).

При рецидивирующих маточных кровотечениях и наличии противопоказаний к гормональной терапии эффективным методом лечения является аблация эндометрия. Непременным условием для ее проведения является достоверное исключение злокачественных изменений в половых органах. Как бы ни мала была вероятность возникновения РЭ после проведения аблации эндометрия, она все-таки выше, чем риск

РЭ в популяции . Поэтому все пациентки с АМК после лечения должны находиться на контролируемом диспасерном наблюдении, характер (объем исследований) которого зависит от достигнутых результатов проведенного лечения, а также от характера патологических изменений, явившихся причиной АМК. Особую настороженность следует проявить в тех случаях, когда у больных имелась гиперплазия эндометрия. Помимо гинекологического обследования и УЗИ малого таза применяются, по показаниям, соно-гистерография, аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия.

В целом, можно констатировать, что современные методы диагностики и лечения АМК позволяют значительно сократить количество необоснованных, излишне агрессивных вмешательств при лечении АМК, в частности, в объеме гистерэктомии.

сс ш сс а с

Литература:

Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014; 4:28-33. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с индукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса терапии улипристалом. Проблемы репродукции. 2014; 5: 63-65.

Биштави А.Х., Табакман Ю.Ю. Солопова А.Г. Морфологические изменения эндометрия у больных с аномальными маточными кровотечениями. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 4:65-65. Валеева Ф.В., Зубаирова Л.Д., Тагирова А.А. Клинико-диагностическое значение микровезикуляции клеток крови при аномальных маточных кровотечениях. Практическая медицина. 2009; 34: 109-111. Зайдиева Я.З. Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормонотерапии. Альманах клинической медицины. 2015; 37: 100-104. Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Балыкина Ю.Е. Фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях многопрофильного стационара. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2013; 6 (4): 26-34. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Большакова О.В. Предоперационная терапия миомы матки. Проблемы репродукции. 2014; 2: 57-58.

Саидова Р.А., Макацария А.Д. Принципы патогенетической терапии аномальных маточных кровотечений в разные периоды

жизни женщины. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8 (4): 82-83.

10. Тагирова А.А., Зубаирова Л.Д., Тухватуллина Л.М. Патогенетическое обоснование терапии при аномальных маточных кровотечениях на основе оценки микровезикуляции клеток крови. Казанский медицинский журнал.

2009; 90 (1): 78-83.

11. Тананакина Е.Н. Эффективность применения препарата мелатонина у женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями и сочетанной экстрагенитальной патологией. Акушерство, гинекология

и репродукция. 2014; 8 (3): 31-38.

12. Тананакина Е.Н. Эффективность мелатонина в комплексной терапии аномальных маточных кровотечений. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 4: 25-30.

13. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Манухин И.Б. Курсовое лечение миомы матки улипристала ацетатом. Проблемы репродукции. 2014; 6:54-60.

14. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Клиническое значение применения препарата транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде. Репродуктивное здоровье детей

и подростков. 2008; 1: 8-13.

16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.

17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for the management of abnormal uterine bleeding (heavy menstrual bleeding and post-meno-pausal bleeding): a decision analysis. Health Technol Assess.2014 Apr; 18 (24): 1-201.

18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., BrechinS., Guise J., Graham B. Evaluation of

abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).

of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding.Maturi-tas.2003;45:275-82.

20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D.et al. Endometrial cancer after endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52.

21. Gimpelson R.J. Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.

14 (4): 399-406.

23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology. 2002;

24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.

25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov; 11 (4): 492-4.

26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E.et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9.

27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec; 12 (48): 275-8.

1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Problemyreproduktsii. 2014; 4: 28-33.

2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.

3. Obstetrics and gynecology. Clinical guidelines, 4th ed. (Ed. VN Serov, GT Sukhikh) . Moscow. 2014.

4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 4: 65-65.

5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya meditsina. 2009; 34: 109-111.

6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.

7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmaco-epidemiology. 2013; 6 (4): 26-34.

8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.

9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8 (4): 82-83.

10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.

11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 8 (3): 31-38.

12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 4: 25-30.

13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Problemy reproduktsii. 2014; 6: 54-60.

14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.

15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrial cancer after endometrial ablation: systematic review of medical literature.

16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis

of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.

17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for the management of abnormal uterine bleeding (heavy menstrual bleeding and post-meno-pausal bleeding): a decision analysis. Health Technol Assess. 2014 Apr; 18 (24): 1-201.

18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).

19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Cost-effectiveness of the use

of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Maturitas. 2003; 45: 275-82.

20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Endometrial cancer after endometrial ablation

vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.

22. McCausland A.M., McCausland V.M. Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;

14 (4): 399-406.

23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology.2002; 222: 619-27.

24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding.

Eur J GyatcolOncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;

Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormaluterine bleeding. J PediatrAdolescGynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec;

к о i-2 к ■ x го a X

Табакман Юрий Юрьевич - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, врач-радиолог высшей квалификационной категории, зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Онкологического клинического диспансера №1 ДЗ г. Москвы. Адрес: ул. Бауманская, д. 17/1, Москва, Россия, 105005. Тел.: +74992676672. E-mail: [email protected]

Солопова Антонина Григорьевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Земляной Вал, 62, стр. 1, Москва, Россия, 109004. E-mail: [email protected]

Биштави Алла Халед - к.м.н., ассиситент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]

Смирнова Светлана Олеговна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]

Кочарян Асия Аветисовна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]

About the authors:

Tabakman YuriyYuryevich - MD, professor, Honoured Doctor of the Russian Federation, radiologist of the highest qualification category, manager radioisotope laboratory diagnostics, Cancer clinical dispensary №1 Department of Health of Moscow. Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. Tel.: +74992676672. E-mail: [email protected]

Solopova Antonina Grigorievna - MD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical and Preventive Medicine First Moscow Medical Sechenov University. Address: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moscow, Russia, 109004. E-mail: [email protected]

Bishtavi Alla Khaled - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]

Smirnova Svetlana Olegovna - PhD of medical sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]

Kocharian Asia Avetisovna - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

• В период становления менструации.
• Между менструациями.
• После задержки месячных.
• Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
• В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.


5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

• Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
• Нерегулярное менструальное кровотечение.
• Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

• Полипы эндометрия.
• Аденомиоз.
• Гиперплазии эндометрия.
• Эндометрироз.
• Рак тела матки.
• Саркому.
• Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

1. Атрофический цервицит.
2. Эрозия шейки матки.
3. Полип канала шейки матки.
4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

• На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
• На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
2. Слабость, вплоть до потери сознания.
3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Биохимические анализы.
• Исследование уровня гормонов.
• Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

07.10.2015

АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение.

Менструальный цикл индивидуален, но всегда имеет границы нормы:

1. Продолжительность (период от первого дня менструальных выделений до следующего первого дня менструальных выделений) в норме составляет 21-35 дней.

2. Объем теряемой крови в среднем - 30-40 мл, верхней допустимой границей считается не больше 80 мл (эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Потеря крови больше 80 мл может приводить к снижению уровня гемоглобина и к появлению признаков железодефицитной анемии.

3. Длительность менструальных выделений в среднем - 4-5 дней, допустимой границей считается до 7 дней.

4. Так же менструальный цикл должен быть безболезненным и, пожалуй, главный критерий - менструальный цикл должен быть овуляторным.

Теперь расшифруем некоторые медицинские термины, с которыми женщина может сталкиваться при потере большого объема менструальной крови:

• гиперменорея (меноррагия) - увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;
• полименорея - менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
• пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня);
• ювенильное маточное кровотечение (ЮМК) - кровотечение в пубертатном периоде (период полового созревания).

Диагнозы, которые могут быть установлены при обильных месячных и маточных кровотечениях, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти):

• N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. Периодически обильные менструации;
• N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде. Нерегулярные, укороченные интервалы между менструальными кровотечениями;
• N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде. Обильные кровотечения в начале менструального периода;
• N92.3 Овуляторные кровотечения. Регулярные менструальные кровотечения при сохраненной овуляции;
• N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. Кровотечение в передменопаузе, менопаузе, постменопаузе.

Как часто и в каком возрасте женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла?

• 65 % женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений;
• каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.

Что является причиной аномальных маточных кровотечений?

1. Обусловленные патологией матки:

• дисфункция эндометрия (как правило, это овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).

2. Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (прием комбинированных оральных контрацептивов [КОК], прогестинов, заместительная гормональная терапия);
• ановуляторные кровотечения (в периодах менархе, перименопаузы; поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения).

3. Последствия системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, элекро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов.

Как проявляются обильные месячные (меноррагия)?

• приходится менять прокладку (тампон) каждый час на протяжении нескольких часов;
• необходимость смены прокладок ночью;
• необходимость использования двух и более прокладок за раз для защиты от протекания;
• менструация длится свыше 7 дней;
• большие сгустки крови во время менструального кровотечения;
• отмечается сильная усталость, отдышка во время и после менструации (симптомы анемии).

Как (меноррагию)?

Во-первых, во избежание гипердиагностики следует отметить, что около 40-70% пациенток, которые жалуются на обильные месячные, при объективной оценке не всегда имеют кровопотерю, превышающую норму (в таких случаях женщины нуждаются в проведении разъяснительных мероприятий). И, наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои месячные обильными.

Первым этапом диагностики является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения.

Для адекватной оценки меноррагии и ее осложнений всем женщинам нужно вести календарь менструаций. Причем следует отмечать в нем не только сроки и продолжительность менструации, но также количество и характер выделений. Если подобный календарь ранее не заполнялся, но необходимо, что бы женщина смогла адекватно оценить объем теряемой крови, существует визуальная таблица для оценки истинности жалоб на меноррагию.

Цифры на таблице - это дни менструального цикла, слева отображено количество теряемой крови на гигиеническом средстве. Для оценки объема кровопотери необходимо в пустых ячейках, соответствующих дню менструального цикла, указывать количество прокладок/тампонов, использованных в эти дни, согласно их кровенаполнению.

1. Особенное внимание уделяется сбору «менструального анамнеза» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включающего:

• семейный анамнез (наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц);
• прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
• наличие внутриматочной спирали в полости матки;
• наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, артериальная гипертензия, заболевания печени, гипотиреоидизм;
• перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание.

2. помогает диагностировать опухоли матки и придатков, аденомиоз, воспалительные заболевания, травмы, эрозии, инородные тела и другую патологию тазовых органов.

3. У ЗИ, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия - это самые надежные и объективные методы оценки состояния полости матки. Чрезвычайно важным этапом диагностики является адекватное обследование полости матки. При этом следует помнить, что чувствительность УЗИ в определении внутриматочной патологии составляет 54%. Современным и оптимальным методом диагностики выявления полипов, субсерозных миом, эндометрита или другой патологии полости матки является гистероскопия. Ее чувствительность в этих случаях составляет 79% .Наиболее оптимальным же методом как остановки кровотечения, так и получения материала эндометрия для гистологического исследования является гистероскопия с последующей аспирацией содержимого полости матки. Проведение данной диагностической операции является обязательным для всех пациенток пери- и постменопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями, а также для контингента молодых женщин группы риска развития рака эндометрия.

Проведение патогистологического исследования аспирата позволяет исключить рак, гиперплазию, иногда туберкулез, а также определяет морфологический субстрат дисгормональных изменений, что дает ключ к назначению адекватного лечения. При невозможности проведения гистероскопии (по материальным либо техническим причинам), выполняют раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

4. Проведение МРТ, компьютерной томографии, соногистерографии, лапароскопии, ангиографии, определения уровня гормонов в сыворотке крови требует много затрат и достаточно редко дает возможность получить дополнительную информацию после вышеупомянутых основных методов диагностики.

Как лечить обильные месячные (меноррагию)?

Процесс лечения меноррагии зависит от причин, обусловивших обильные месячные, а также характера и частоты кровотечений. При меноррагии не стоит заниматься самолечением, так как это может усугубить ситуацию.

Основные цели терапии меноррагии:

1. Остановка кровотечения - гемостаз.

2. Профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита железа крови - борьба с железодефицитной анемией.

Чем опасны обильные месячные (меноррагия)?

Обильные месячные, даже в случае, когда они не являются проявлением грозного заболевания, ухудшают качество жизни женщины. Они могут стать причиной скрытой железодефицитной анемии, сопровождающейся хронической усталостью, головокружением, головными болями, сухостью кожи, одышкой, тахикардией, раздражительностью, выпадением волос. Так же не стоит забывать, что обильные менструации ограничивают женщин в выборе профессии, мешают учебе и карьере, не позволяют вести полноценную активную жизнь и качественно отдыхать - все это угнетающе воздействует на психосоматическое здоровье и общее самочувствие.

Похожие статьи