Травмы таза из-за анатомических особенностей строения представляют большую проблему. У пожилых людей наиболее частая причина повреждений таза - падение с высоты собственного роста.

Самые существенные переломы возникают при более сильных воздействиях, таких как автомобильные катастрофы или падение с большой высоты. При этом характер повреждений может быть сочетанным, а травмы тяжелыми (ISS >16 баллов). В изолированном виде распространенность невелика. Показаниями для госпитализации в отделения реанимации могут быть травмы, сопровождающиеся нарушениями жизненноважных функций - расстройствами гемодинамики, шоком.

Код по МКБ-10

• S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза
• S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза
• S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
• S33 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза
• S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза
• S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза
• S36 Травма органов брюшной полости
• S37 Травма тазовых органов
• S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза
• S39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза

Эпидемиология травм таза

В мирное время по-прежнему основной причиной травматизма, особенно связанного с высокой летальностью, считают ДТП. По официальным статистическим данным, в России за 2006 г в результате ДТП погибли 32 621 человек. Этот показатель по сравнению с 2005 г увеличился на 4% Среди всех видов ДТП преобладают наезды на пешеходов, особенно в крупных населенных пунктах.

Структура тяжелых повреждений конечностей и таза

• ДТП, водитель, пассажиры (50-60%),
• травма при падении с мотоцикла (10-20%),
• ДТП при наезде на пешехода (10-20%),
• падение с высоты (кататравма) (8-10%),
• сдавление (3-6%).

По данным американских коллег, частота травм конечностей не превышает 3%. Необходимо различать повреждения (переломы) конечностей и таза. При повреждениях таза (по литературным источникам) летальность составляет 13-23%. Основная причина наступления неблагоприятного исхода - массивная кровопотеря. В структуре летальности в более поздний период важным считают развитие осложнений. По международным данным, различий по половому признаку нет.

Причины, по которым необходима госпитализация в ОРИТ

э К наиболее частым осложнениям при переломе костей таза относят повреждения органов малого таза и, как следствие, развитие кровотечений. Кроме того, переломы костей таза существенно увеличивают частоту возникновения эмболических осложнений, что наблюдают и при переломах трубчатых костей.

Высокая летальность (приблизительно 10% у взрослых и около 5% - у детей). Кровотечение - непосредственная причина смерти не менее чем половины пострадавших с переломами костей таза. Ретроперитонеальное кровоизлияние и вторичные инфекционные осложнения - главные предикторы летального исхода у детей и взрослых с данным видом травмы.

При артериальной гипотонии на догоспитальном этапе при переломах костей таза смертность может достигать 50%.

По статистическим данным, при открытом переломе конечностей отмечают увеличение летальности до 30%.

Причины травмы таза

В связи с анатомическими особенностями для возникновения травмы таза необходимо воздействие большой кинетической энергии. При этом следует отметить, что чем больше сила воздействия, тем более часто травмы костей таза сопровождаются повреждением органов малого таза (мочевой пузырь, повреждение органов мошонки, у женщин - матки, яичников).

У детей наиболее частые причины травмы при ДТП - наезд автомобиля на пешехода (60-80%) и повреждения при нахождении в автомобиле (20-30%).

Классификация травм таза

Перелом костей таза

• Краевой перелом - переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости
• Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности
• Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости
• Одно- или двусторонний перелом седалищных костей
• Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости - с другой
• Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца
• Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца
• Разрыв крестцово-подвздошного сочленения
• Вертикальный перелом подвздошной кости
• Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон
• Перелом лобковой и седалищной кости с одной или с двух сторон (перелом типа бабочки)
• Разрыв симфиза
• Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня)
• Двусторонний перелом типа Мальгеня - переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон
• Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня - перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны
• Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня - перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего - с другой
• Разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза
• Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово- подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза
• Перелом вертлужной впадины
• Перелом края вертлужной впадины, может сопровождаться задневерхним вывихом бедра
• Перелом дна вертлужной впадины, может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза
• При повреждениях трубчатых костей выделяют открытые и закрытые переломы, со смещением и без смещения

Осложнения скелетной травмы и переломов костей таза

• Геморрагический и травматический шок.
• Жировая эмболия.
• Сепсис.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Компартмент-синдром конечностей.
• Стресс-язвы ЖКТ.
• Диагностика и профилактика осложнений.
• Геморрагический шок.

Шок - приспособительная реакция организма на травму. Необходимо учитывать, что гипотонию при кровопотере считают предиктором наступления неблагоприятного исхода. Дополнительно к этому рекомендуют:

• пострадавшим с нарушением целостности тазового кольца с геморрагическим шоком - фиксацию и стабилизацию переломов тазового кольца,
• пострадавшим без нарушения целостности тазового кольца с нестабильной гемодинамикой - раннее проведение ангиографической эмболизации или оперативное вмешательство.

Жировая эмболия

Частота развития неизвестна (диагностика может быть затруднена на фоне клинической картины основного заболевания). Летальность составляет 10-20% и увеличивается при сопутствующей тяжёлой патологии, снижении функциональных резервов и у пострадавших старшей возрастной группы.

Анамнез

• Травма длинных трубчатых костей или таза, включая ортопедические вмешательства.
• Парентеральное введение липидов.
• Предшествующее введение глюкокортикоидов.

Физикальный осмотр

• Сердечно-сосудистая система - внезапная и постоянная тахикардия.
• Появление тахипноэ, диспноэ, прогрессирование гипоксемии на фоне ИВЛ через 12-72 ч.
• Появление лихорадки с гектическими подъемами температуры.
• Генерализованная петехиальная сыпь, особенно выраженная в подмышечных впадинах в 25-50% случаев.
• Нарастающая энцефалопатия.
• Кровоизлияния на сетчатке (с жировыми включениями) - при осмотре глазного дна.

Дифференциальная диагностика

• ТЭЛА.
• Тромбоцитопеническая пурпура.

Лабораторные исследования

• Газового состава крови (обращают внимание на увеличение фракции мертвого пространства).
• Гематокрита, тромбоцитов и фибриногена (тромбоцитопения, анемия и гиперфибриногенемия).
• Мочи обнаружение жировых включений (часто встречают у пострадавших после травмы).

Инструментальные данные

• На контрольных рентгенограммах наблюдают двусторонние инфильтраты, возникающие через 24-48 ч после развития клинической картины.
• КТ легких.
• МРТ нечувствительна для диагностики синдрома жировой эмболии, однако может обнаруживать подсегментарные дефекты легочной ткани.
• При транскраниальной допплерографии симптомы эмболии обнаруживают только через 4 дня после появления выраженной клиники.
• ЭхоКГ имеет диагностическую ценность при функционирующем овальном окне у взрослых больных.

Лечение

Обеспечение адекватного транспорта кислорода, вентиляции, лечение ОРДС, стабилизация гемодинамики, адекватный волемический статус, профилактика тромбоза глубоких вен, стресс-язв, полноценный нутриционный статус, терапия отека головного мозга.

Своевременное проведение оперативного вмешательства по стабилизации перелома (см протокол хирургического лечения).

Фармакологическая терапия из специфического лечения, кроме применения антикоагулянтов, доказана эффективность использования метилпреднизолона (при исследованиях длительность и доза не определены).

Тромбоз глубоких вей и ТЭЛА

Поскольку любая профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА связана с побочными действиями используемых препаратов, выделяют группу больных, для которых риск от применения терапии будет ниже, чем риск развития тромбоэмболических осложнений. Однозначных рекомендаций по этому поводу в литературных источниках нет. Для клинического применения предлагают следующий систематизированный обзор EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Риск

• старшая возрастная группа - фактор риска (при этом не указано, в каком точно возрасте риск увеличивается существенно),
• увеличение ISS и гемотрансфузионная терапия - факторы риска в некоторых исследованиях, однако при метаанализе не показано увеличение риска как главного фактора,
• переломы трубчатых костей, костей таза, ЧМТ при проведении исследований показывают высокую частоту развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений.

Использование низких доз гепарина для профилактики ТГВ/ТЭЛА

• есть доказательства, что гепарин в небольшой дозе считают профилактическим средством при высоком риске.

• пострадавшим, у которых риск повторного кровотечения или кровопотерю считают определяющим, использование гепарина (даже в низких дозах) не рекомендуют. Профилактику ТЭЛА решают индивидуально с учётом риска.

Использование тугого бинтования нижних конечностей для профилактики ТГВ/ТЭЛА

• нет достаточных данных, чтобы утверждать, что тугое бинтование уменьшает риск ТЭЛА при сочетанной травме

• в категории пострадавших с травмой позвоночника изолированные исследования показывают свою эффективность,
• для пострадавших, у которых нижние конечности не могут быть фиксированы бинтованием, использование мышечного насоса может несколько снизить риск ТЭЛА.

Использование низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТГВ/ТЭЛА

• низкомолекулярные гепарины используют для профилактики ТГВ у больных со следующими травмами переломами таза, при которых необходимы операционная фиксация или длительный постельный режим (>5 дней), сложными переломами нижней конечности (открытые или несколько в одной конечности), при которых необходимы операционная фиксация или длительный постельный режим (>5 дней), поражением спинного мозга с полным или неполным моторным параличом.

• пострадавшие с политравмой, получающие антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, должны (для профилактики ТЭЛА) получать низкомолекулярные гепарины,
• возможность применения низкомолекулярных гепаринов или антикоагулянтов для приема внутрь рассматривают через несколько недель после травмы у пострадавших с высоким риском ТГВ (пожилых больных с травмами таза, повреждениями спинного мозга, длительным постельным режимом (>5 дней) и пациентов с длительной госпитализацией или планируемым длительным сроком восстановления функции),
• низкомолекулярные гепарины недостаточно изучены при ЧМТ с внутримозговым кровоизлиянием Их не рекомендуется использовать при установке или удалении эпидурального катетера.

Роль кава-фильтров для лечения и профилактики ТЭЛА

• традиционные показания для установки кава-фильтра наличие ТЭЛА несмотря на полную антикоагулянтную терапию, высокий риск развития ТГВ и противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии, вероятность ТГВ и массивное кровотечение, несмотря на проведение терапии, увеличение массы тромба(ов) в илео-феморальной вене, несмотря на умеренную гипокоагуляцию.

• расширенные показания для установки кава-фильтра у больных с ТГВ или ТЭЛА большой флотирующий тромб в подвздошной вене, после массивной ТЭЛА последующий эмбол может оказаться фатальным во время или после хирургической эмболэктомии.

• установку кава-фильтра у больных с высоким риском ТЭЛА или ТГВ после травмы предусматривают при следующих обстоятельствах
• невозможности проведения антикоагулянтной терапии при высоком риске кровотечения,
• при положительном одном или более ответе в следующих пунктах,
• тяжёлая закрытая черепно-мозговая травма (оценка по шкале комы Глазго
• неполный анатомический перерыв спинного мозга с пара- или тетраплегией,
• сложные тазовые переломы с переломами трубчатых костей,
• оскольчатые переломы трубчатых костей.

Роль ультразвуковой диагностики и венографии при ТЭЛА и ТГВ

• дуплексное сканирование сосудов конечностей назначают пациентам с травмой без использования венографии.

• показания для проведения венографии - сомнительный результат при допплеровском исследовании.

• допплерографию выполняют при всех травмах конечностей с подозрением на тромбозы,
• повторные допплерографические исследования необходимы для обнаружения тромбоза глубоких вен у пациентов с бессимптомной клинической картиной Данный метод в динамике обладает меньшей чувствительностью по сравнению с венографией,
• магнитно-резонансная венография при тромбозах подвздошных сосудов в исследовании таза, где чувствительность допплерографии еще ниже.

Компартмент-синдром коночностой

Компартмент-синдром конечности (КСК) не считают непосредственной причиной летальности у пострадавших с травмами конечности. Его необходимо диагностировать как можно раньше, не дожидаясь развития некроза Это существенно уменьшает риск развития осложнений, позволяет сохранить конечность, избежав ампутации, снижает инвалидизацию.

Причина образования компартмент-синдрома - возрастание давления в миофасцикулярных пространствах конечностей. Непосредственная причина увеличения давления - отек элементов миофасцикулярных пространств, преимущественно мышечного массива. В этиологической структуре данного синдрома отмечают следующие состояния электротравму, применение противошоковых костюмов, краш-синдром, некоторые виды регионарной анестезии, артроскопии, выраженный тромбоз глубоких вен и т.д. Описаны случаи КСК в результате ятрогенных причин. Диагностика основана на выявлении факторов риска. В клинической картине болевой синдром, выраженность которого со временем увеличивается, несмотря на адекватную аналгезию, появление гиперестезий, слабость или гипертонус со стороны поражённой конечности.

Боль усиливается при пассивном движении мышц. Наблюдают гиперестезии при вовлечении в патологический процесс нервных сплетений. Необходимо отметить, что с такой симптоматикой постановка диагноза имеет сложности у больных в седации. В таких случаях помогает объективный осмотр пальпация пульса на дистальной артерии, бледность кожных покровов. Из инструментальных методов диагностики используют проведение исследований, направленных на изучение нервной проводимости, МРТ. Другие методы диагностики имеют спорные данные (чувствительность, специфичность). Из лабораторных методов применяют тесты на креатининкиназу, миоглобин, которые повышаются в поздней стадии.

Лечение

Декомпрессия - главный фактор, влияющий на функциональный результат. Необратимое повреждение нервов и мышц происходит через 6-12 ч. Только 31% больных, которые подвергаются фасциотомии в течение 12 ч после начала КСК, имеют остаточный нейромышечный дефицит. Наоборот, 91% больных с КСК, прооперированных более чем через 12 ч, имеют остаточный неврологический дефицит, и 20% больных необходима ампутация. Из 125 фасциотомий при КСК в 75% случаев выполнили ампутацию по причине задержки фасциотомии, неполной или неадекватной фасциальной декомпрессии.

Из дополнительных методов терапии после проведения фасциотомии рекомендовано проведение ГБО как метода, направленного на спасение мышечных клеток и нервных стволов (уровень доказательности Е).

Осложнения КСК невропатия различной степени в результате ишемии, некроз мышц, фиброз, контрактуры, рабдомиолиз и, как следствие, развитие ОПН, которая в данной ситуации существенно ухудшает прогноз.

Профилактика стресс-язв

Необходимо отметить, что продленная инфузия блокаторов Н2-рецепторов гистамина по эффективности превышает болюсные введения.

Диагностика травм таза и конечностей

В большинстве случаев при изолированном характере повреждения диагноз не вызывает сомнений даже при клиническом обследовании. Диагностика осложнений обязательна, особенно при показаниях для перевода в отделение реанимации, поскольку в клинической картине доминируют симптомы жизнеугрожающих состояний, в связи с этим ее проводят при начатой интенсивной терапии.

Переломы трубчатых костей не представляют сложности для диагностики. Однако необходимы бдительность и своевременная терапия при развитии осложнений.

Обследование

Основная цель первичного осмотра состоит в том, чтобы немедленно найти опасные для жизни состояния. Исключающий фактор - нестабильность гемодинамики, при которой необходима интенсивная терапия, поскольку развитие гипотонии при повреждениях таза приводит к высокой летальности.

В анамнезе изучают наличие аллергии, перенесённые оперативные вмешательства, хроническую патологию, время последнего приема пищи, обстоятельства травмы.

В дальнейшем изучают:

• анатомическое расположение раны и тип ранящего снаряда, время нанесения удара (дополнительные данные в отношении траектории, положения тела) при огнестрельных поражениях конечностей, повреждениях таза,
• расстояние, с которого получена травма (высота при падении и т. д.). При огнестрельных поражениях необходимо помнить, что при близком выстреле передаётся большее количество кинетической энергии,
• догоспитальную оценку величины кровопотери (максимально точно, насколько это возможно),
• исходный уровень сознания (оценивают по шкале комы Глазго). При транспортировке с догоспитального этапа необходимо определить объём помощи и реакцию пострадавшего на проводимую терапию.

Дополнительный постоянный мониторинг

• Уровень АД, ЧСС в динамике
• Температура тела, ректальная температура
• Насыщение гемоглобина кислородом
• Оценка уровня сознания при сочетанном характере повреждения

Дополнительная диагностика

• Рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по возможности стоя)
• УЗИ брюшной полости и полости малого таза
• Газы артериальной крови
• Содержание лактата в плазме крови, дефицит оснований и анионная разница как показатели тканевой гипоперфузии. Перспективным считают использование эзофагеальной допплерографии как инструментального неинвазивного показателя волемического статуса
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ)
• Содержание глюкозы в плазме крови, креатинина, остаточного азота, кальция и магния - в сыворотке крови
• Определение группы крови
• У женщин в бессознательном состоянии определяют тест на беременность

Детальный осмотр

Необходимо помнить, что возможна ситуация, когда детальный осмотр и полное лабораторное исследование проводят совместно с проведением интенсивной терапии.

Физикальный осмотр

При исследовании локального статуса обращают внимание на патологическую подвижность, при этом исследование должно быть бережным и исключающим дальнейшее повреждение.

Рентгенологические исследования

Обзорная рентгенография. Обязательно выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Её проводят и при развитии осложнений (пневмонии, ТЭЛА, жировой эмболии).

Рентгенография поврежденных сегментов пояса верхних и нижних конечностей и таза при его повреждении. Использование данного метода требует знания рентгенологических укладок при некоторых видах переломов. Для этого необходимо привлечение квалифицированного персонала из отделений лучевых методов диагностики.

Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение простаты или ее подвижность при пальцевом ректальном исследовании, гематурия - признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря можно обнаружить с помощью цистографии, рентгеноконтрастное вещество вводят через катетер Фолея. Повреждения почек и забрюшинные гематомы диагностируют с помощью КТ живота, которую проводят каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой.

КТ выполняют при повреждениях органов малого таза и для исключения забрюшинных гематом. Для лучевой диагностики переломов костей достаточно выполнения рентгенографии конечностей.

Ангиографию назначают, когда УЗИ не показывает признаков продолжающегося кровотечения. Кроме того, при выполнении данного исследования возможно выполнить эмболизацию сосуда для остановки кровотечения.

Показания к консультации других специалистов

Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная работа коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии, а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопических кабинетов). При любых подозрениях на травму мочеиспускательного канала необходима консультация уролога.

Более качественное оказание помощи пострадавшему будет в высокоспециализированном лечебном учреждении. Если территориальный принцип не соблюдают, то прогноз ухудшается, особенно у нестабильных пострадавших.

Лечение травм таза и конечностей

При всех травмах таза и переломах трубчатых костей необходима госпитализация из-за развития возможных осложнений. Показания для нахождения в ОРИТ - нарушения жизненно важных функций.

Медикаментозное лечение

Основные компоненты терапии для пострадавших с переломами трубчатых костей, повреждением таза.

Анальгетики

Выполняют адекватную аналгезию, применяя регионарные методы обезболивания. Пострадавшим со скелетной травмой необходимо большее обезболивание, чем пациентам после ортопедических операций. В связи с этим в остром периоде наиболее эффективным считают использование внутривенных опиоидов. Для контроля эффективности рекомендуют использовать динамические шкалы для субъективной оценки боли.

Антибактериальные препараты

Антибактериальную терапию назначают всем пострадавшим с переломами костей таза и трубчатых костей, а также с переломами, которые сопровождаются нарушением целостности кожного покрова (открытые переломы), поскольку пациенты с такими переломами подвержены высокому риску развития септических осложнений.

Учитывая различную частоту их развития, таких пострадавших подразделяют на три типа:

• Тип I Переломы костей с нарушением целостности кожи глубиной не более 1 см. Кожная рана чистая.
• Тип II Открытые переломы с поражением кожного покрова более чем на 1 см, не сопровождающиеся размозжением мягких тканей.
• Тип III Двойные открытые переломы, или переломы с травматической ампутацией, а также массивным разрушением мышечного массива.
  • III А - мягкие ткани не отслоены от костного фрагмента, мягкие на ощупь и не напряжены.
  • III В - отслоение мягких тканей от периоста и их загрязнение.
  • III С - поражения мягких тканей, связанные с нарушением артериального кровотока.

Показания для проведения антибактериальной терапии:

• антибактериальные препараты с профилактической целью вводят в максимально ранние сроки после травмы и/или интраоперационно (спектр - грамположительные микроорганизмы). При загрязнении раны землей назначают противоклостридиальные препараты.
• для I и II типа рекомендована отмена антибиотиков через 12 ч после травмы. При III типе антибактериальную терапию продолжают не менее 72 ч при условии, что ее начинают не позднее чем через 24 ч после травмы.
• иммунопрофилактика. Кроме использования сывороток при открытых ранах, для улучшения отдаленных результатов лечения рекомендуют использовать поливалентные иммуноглобулины.

Другие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что многие традиционно применяемые препараты не доказали своей эффективности в исследованиях.

Анестезиологическое обеспечение

Объем анестезиологического пособия зависит от клинического состояния пострадавшего и выполняется по всем правилам анестезиологии. При переломах конечностей идеальным, при отсутствии противопоказаний, считают применение регионарных методов обезболивания. При этом при повреждениях пояса верхних конечностей также возможна установка катетера для длительной аналгезии. При проведении анестезиологического пособия у пострадавших с нестабильными переломами таза необходимо предусмотреть фиксацию таза до введения миорелаксантов, поскольку защитный мышечный тонус может быть единственным механизмом, сдерживающим расхождение костных структур.

Хирургическое лечение травм таза

Объем оперативного вмешательства и способ фиксации перелома определяют ортопеды-травматологи. Необходимо учитывать, что ранняя фиксация перелома уменьшает риск развития осложнений.

В тазобедренном суставе совершаются не только движения бедра, но и перемещение таза, а следовательно, всего туловища по отношению к нижним конечностям. Эти движения производятся постоянно, например при ходьбе, когда одна нога свободна, а в другом суставе совершается движение таза по отношению к фиксированной опорной нижней конечности. Объем этих движений зависит от величины крыльев подвздошной кости, большого вертела, угла шейки бедренной кости, что отражается и на величине угла между вертикальной осью, проходящей через головку бедра к центру тяжести на стопе и продольной осью бедренной кости, который равняется 5-7° (рис. 144, 145). Угол шейки бедра с его телом равен у новорожденных около 150°, у взрослых мужчин этот угол уменьшается до 125°, у женщин - до 112-118°. Боль в тазобедренном суставе часто возникает, когда амплитуда движений доводится до максимальной. Если патологический процесс прогрессирует, дискомфорт появляется при небольшой двигательной активности. При этом появляется уже суставная деформация.

Важно: Повреждения таза всегда имеют различающуюся классификацию от травм тазобедренного сустава

Виды травм и болезней

• Артрит
• Артроз
• Вывихи
• Перелом шейки бедра, вертельной области
• Повреждение вертлужной губы
• Трохантерит
• Ушибы

Травмы тазобедренного сустава встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, осложняясь переломами таза и костей нижних конечностей. Самым грозным осложнением является перелом шейки бедра, требующий оперативного лечения достаточное длительное время при отсутствии противопоказаний. Боль в тазобедренном суставе возникает остро в момент получения травмы, как правило, проходит или самостоятельно, или при вмешательстве врачей. Необходимо понимать, что даже если с момента ушиба прошел ни один день, а боль прекратилась спустя час, отнюдь не означает полное благополучие в организме. Повреждения тазобедренного сустава могут давать о себе знать по истечении достаточного количества времени, когда сам пациент уже и позабыл момент получения травмы. Развиваются различные воспалительные процессы и дегенеративные изменения, особенно, в старческом возрасте.

Травмы таза – общность терминов и патофизиологические различия

Травмы тазобедренного сустава у человека как спортивная травма практически не встречается, а диагностируется в раннем возрасте. Вывих тазобедренного сустава - состояние, как правило, связанное с врожденным недоразвитием костной системы в целом или области тазобедренного сустава в частности. Травматический вывих тазобедренного сустава - всегда крайне острое состояние, при котором возможно повреждение окружающих сустав нервов, полное отсутствие активных движений и даже потеря чувствительности в области бедра. При возникновении этой травмы необходимо срочно доставить травмированного человека в больницу.

Растяжение длинной приводящей мышцы бедра - это достаточно распространенная травма в спорте. Приводящая мышца расположена на внутренней поверхности бедра. Травма чаще всего возникает во время значительного отведения бедра и сильного одновременного приведения, например, передача мяча в футболе. При этом возможно как растяжение мышцы, так и полный ее отрыв, или разрыв. Острое растяжение сопровождается сильной резкой болью в области внутренней поверхности бедра. В области повреждения возникают отек и гематома. Нередко такая травма становится хронической: на тренировке могут периодически появляться боли разной интенсивности, которые, однако, не препятствуют ее продолжению.

Часто травма человека носит характер усталостной, когда в начале тренировки в области внутренней поверхности бедра беспокоят умеренные боли, которые после разминки уменьшаются или проходят совсем, но со временем становятся более сильными и разлитыми. Такой «порочный круг» можно разорвать лишь одним способом - обеспечить полное восстановление работающих мышц. Первым признаком начала развития этого состояния могут быть нечеткие, разлитые боли во внутренней поверхности бедра или в области паха, исчезающие после разминки. В этом случае необходимо увеличить промежуток между тренировками, чтобы дать мышцам возможность полностью восстановиться.

В противном случае травма у человека может стать хронической, или во время тренировки может произойти серьезное обострение, вплоть до полного разрыва длинной приводящей мышцы бедра. При очень тяжелых травмах часто требуется хирургическое вмешательство. Предотвращение развития такой травмы заключается не только в полном восстановлении, но и в обеспечении достаточной силовой выносливости и гибкости связкам и мышцам тазобедренного сустава. Также довольно распространенная травма у человека - это растяжение прямой мышцы бедра. Прямая мышца расположена на передней поверхности бедра, ее функция - сгибание ноги в тазобедренном суставе, разгибание в коленном суставе. Нередко эта мышца подвергается разрывам, которые происходят, как правило, в области прикрепления мышцы к надколеннику. Растяжения прямой мышцы происходят чаще в ее верхней части (над тазобедренным суставом). При этой травме боль возникает в области тазобедренного сустава, но может отдавать в область паха, по передней поверхности бедра. Боль усиливается при попытке согнуть бедро или разогнуть ногу в коленном суставе. Растяжение прямой мышцы бедра нередко носит характер усталостной травмы, поэтому для ее предупреждения необходимо достаточное восстановление и обязательное включение упражнений, улучшающих растяжку.

Подвздошно-поясничная мышца расположена на внутренней поверхности таза, она начинается от последнего грудного позвонка и от всех поясничных позвонков и прикрепляется к бедренной кости. Функция подвздошно-поясничной мышцы - сгибание в тазобедренном суставе. Растяжение подвздошно-поясничной мышцы может возникнуть в результате повторяющегося сгибания в тазобедренном суставе или быстрого резкого сгибания с большим сопротивлением. При такой травме возникает боль по передней и внутренней поверхности бедра. Боль усиливается при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе, или при упражнениях, во время которых происходит растяжение мышцы - разгибание в тазобедренном суставе.

Травматический бурсит является результатом падения или удара в область тазобедренного сустава. В области тазобедренного сустава имеются 13 суставных сумок, которые представляют собой участки соединительной ткани, окружающей сухожилия мышц. Их функция - уменьшение трения при сокращении мышц. При развитии травматического бурсита происходит кровоизлияние в одну или несколько сумок, и чем больше объем этого кровоизлияния, тем больше последующая воспалительная реакция. Часто после травматического бурсита на месте воспаления развивается соединительная ткань, что приводит к формированию хронического бурсита.

В зависимости от того, какая или какие сумки были повреждены, боль может локализоваться в области паха или по передней поверхности бедра. Развитие бурсита может быть также результатом недостаточного восстановления. В мышцах в течение некоторого времени формируются не успевающие зажить микротравмы, что приводит к отечности сухожилий, которые при движении трутся друг о друга. В итоге развивается воспаление окружающих тканей, в том числе и сумки сустава. Заболевание протекает длительно и в некоторых случаях требует хирургического вмешательства. Профилактикой возникновения этой травмы является в первую очередь достаточное восстановление, как и при всех остальных видах усталостных травм, и соблюдение техники выполняемых упражнений. Ущемление нервов в паховой области может произойти непосредственно после травмы, а также в результате воспалительного процесса. Интенсивность, характер и локализация боли могут быть различными, в зависимости от того, какой нерв поврежден. В любом случае, при появлении боли в области паха необходимо немедленно обратиться к врачу.

Бедро заключено между тазобедренным суставом сверху и коленным суставом снизу. В толще мышц бедра проходит крупнейшая кость человек: бедренная. Она окружена мышечными группами, отвечающими за движения в тазобедренном суставе и сгибание голени. В верхней части, под паховой складкой, близко к коже лежит сосудисто-нервный пучок, здесь же располагается группа лимфоузлов. Спереди бывает заметно углубление между мышцами, идущее косо вниз и внутрь– по нему проходят крупные сосуды. Травмы бедренных тканей и прилегающего тазобедренного сустава нередко очень серьезны и угрожают кровотечением, нарушением работы нервов и мышц.

Тазобедренный сустав включает округлую головку бедренной кости и соответствующую впадину в тазовых костях – вертлужную. Сустав имеет прочную сумку и многочисленные связки, благодаря которым осуществляются разнообразные движения. Расскажем о первой помощи при травмах бедра и тазобедренного сустава.

Повреждения мягких тканей

Они делятся на травмы без повреждения кожи (закрытые) и с нарушением ее целостности (открытые). Может возникнуть ушиб бедренных тканей, их разрыв или сдавливание.

Ушиб бедра возникает при сильном механическом воздействии тупого предмета. Он сопровождается болезненностью, отечностью, затруднением при ходьбе. Главный симптом – кровоизлияние под кожей (гематома, синяк) в месте ушиба. Оно иногда возникает лишь через 1-2 дня после удара и в отдалении от места действия причины травмы. Иногда кровь скапливается в глубоких слоях бедренных мышц и вызывает такие симптомы, как боль в ноге, чувство распирания, повышение плотности тканей, онемение кожи. При сильном ушибе, особенно обширном, возможен некроз, что может даже вызвать отравление организма продуктами распада. При самых разных травмах бедра могут быть повреждены нервы, артерии, вены.

Лечение незначительного ушиба заключается в наложении холода на место травмы (пузырь со льдом, мокрое полотенце), применении давящей повязки, но не нарушающей кровоснабжение, и в создании покоя.

При значительном ушибе, сопровождающемся сильным кровоподтеком, травмой кожи и подлежащих мышц, нужно наложить шину (смотри ниже) и немедленно обратиться к врачу.

Резкий удар или внезапное сильное движение (например, при игре в футбол) могут вызвать разрыв сухожильной оболочки, фасции, и формирование грыжи, при которой под кожей определяется как бы комочек из спазмированной ткани. Разрыв сопровождается кровоизлиянием. При легком повреждении лечение такое же, как и при ушибе: приложить холод, использовать давящую повязку, обеспечить покой конечности. При полном разрыве мышцы или фасции проводят оперативное лечение. Конечность шинируют и в ближайшее время (в течение суток) обращаются к врачу.

Сдавливание тканей в течение нескольких часов приводит к развитию синдрома длительного сдавления. Если оно действует с обеих сторон и длится более 8 часов, нередко наступает летальный исход. Продукты распада погибших мышц попадают в кровь и нарушают работу почек, возникает их острая . Такая ситуация может возникнуть при стихийном бедствии, техногенной катастрофе. После извлечения пострадавшего на конечность накладывают эластичный бинт, шинируют и немедленно доставляют в стационар. Очень хорошо, если в больнице будет .

Открытые повреждения сопровождаются кровопотерей. При небольшой ране применяют косыночную повязку: верхний треугольник косынки привязывают к поясу, а два нижних конца плотно оборачивают вокруг конечности. Затем обеспечивают покой и доставляют в больницу для первичной хирургической обработки.

Венозное кровотечение более сильное, кровь темная, поступает из раны постоянно. На бедре фиксируют давящую повязку, шинируют и приподнимают его, затем доставляют пациента к врачу.

При артериальном кровотечении вначале стараются остановить кровь, прижав артерию пальцем в межмышечной борозде или под паховой складкой, накладывают резиновый или импровизированный кровоостанавливающий жгут, под который помещают записку с точным указанием времени наложения, и немедленно госпитализируют больного. Помните, что жгут летом можно накладывать на 2 часа, зимой – на 1-1,5 часа, после чего его нужно временно снять и дать возможность крови поступить в конечность.

Переломы бедра

Симптомы и первая помощь различаются при переломах разных отделов бедра.

Если травма произошла в верхнем отделе кости около сустава, появляется не очень интенсивная боль, конечность разворачивается наружу, так что стопа мизинцем касается кровати, на которой находится больной. Иногда конечность становится короче на несколько сантиметров. Такие травмы часто возникают у пожилых людей.

Первая помощь: не стоит «выпрямлять» развернутую ногу. Нужно обеспечить неподвижность конечности (наложить шину или просто плотно примотать, например, платком, к здоровому бедру. Ни в коем случае больной не должен садиться или опираться на поврежденную конечность. При вколоченном переломе больной может захотеть идти сам, но в дальнейшем это ухудшит восстановление кости.

При переломе тела кости (диафиза) в месте травмы появляется боль, отек кожи, неестественная подвижность в конечности, может быть укорочение до 6 см при смещении отломков. Первая помощь должна обеспечить неподвижность, чтобы кость не смещалась при перевозке пострадавшего и не травмировала нервы и сосуды. При перемещении больного может возникнуть травматический шок, поэтому лучше сразу вызвать «Скорую помощь».

При переломе бедра в нижнем отделе болезненность и неестественная подвижность появляются над коленом. Пострадавшего нужно уложить на твердые носилки, сломанную ногу согнуть в колене и подложить под нее валик. В таком положении при транспортировке не произойдет сдавление сосудов и нервов, лежащих в нижней части бедра. Конечность необходимо надежно закрепить в этом положении, например, примотав к неповрежденной ноге.

Открытые переломы бедра, когда отломки кости прорывают кожу, часто осложняются сильным кровотечением, шоком, а в дальнейшем – инфекцией, (воспалением костного мозга и кости), сепсисом. Первая помощь заключается в остановке кровотечения, наложении стерильной повязки, введении обезболивающих средств и срочной госпитализации.

На бедро чаще всего накладывают бинтовую колосообразную или спиральную повязку с перегибами. Главное, чтобы она была достаточно тугая и не сползала.

Повреждения тазобедренного сустава

При ушибе пострадавшего беспокоит боль, небольшой отек и кровоизлияние, но подвижность в суставе не нарушается. В этом случае достаточно приложить холод и до прекращения симптомов стараться не наступать на ногу, используя костыль или трость. При небольших ранах используют стерильную повязку, например, с помощью марлевой салфетки, хорошо закрепленной лейкопластырем.

Внутрисуставной перелом или вывих – тяжелая травма. Нога может быть развернута наружу, больной не может ее поднять, при попытке движения боль в суставе усиливается. Лишь в некоторых случаях больные могут передвигаться (вколоченные переломы), но этого делать нельзя. При переломах в области вертела может образоваться обширный кровоподтек на всей верхней трети бедра.

Тяжелые ушибы и внутрисуставные переломы сходны по проявлением, поэтому первая помощь заключается в шинировании и госпитализации.

Вывих в тазобедренном суставе – достаточно редкая патология. Она может возникать при падении с высоты или при дорожно-транспортном происшествии. Нога находится в неестественном положении: повернута внутрь и согнута в колене, развернута наружу или отведена в сторону. Это сопровождается сильной болью. Нельзя пытаться «исправить» положение ноги. Нужно обездвижить сустав в том положении, в котором он находится, с помощью подручных средств (платков, одежды) и срочно доставить его в больницу или вызвать «Скорую помощь». Любых движений в суставе нужно избегать, так как они причиняют не только сильную боль, но и способствуют повреждению седалищного нерва и приводить к другим дополнительным травмам.

Шинирование при повреждениях бедра и тазобедренного сустава

Неподвижность конечности при перевозке пострадавшего – один из факторов благополучного выздоровления. Его проводят с помощью подручных способов или специальных шин.

Шинирование подручными средствами: используются две дощечки разной длины, или трость и костыль, что более удобно. Снаружи шина должна быть наложена от стопы до подмышки, изнутри – от стопы до промежности. Половинки шин надежно укрепляют несколькими платками, обеспечивая неподвижность.

Если есть только длинная доска или костыль – ее вместе с пораженной ногой приматывают к здоровой ноге, не забывая о необходимости крепить наружную часть шины до подмышечной впадины, то есть прямо к туловищу.

При переломе бедра применяется специальная шина Дитерихса, состоящая из двух планок и «подошвы». Она может подгоняться по росту и длине ноги больного. На обувь плотно прикрепляют с помощью бинта подошву, затем накладывают боковые планки и соединяют их специальными ремнями. Проводят вытяжение ноги с помощью специального шнура, прикрепленного к подошве, до достижения нормальной длины конечности. Под ногу подкладывают фанерную шину, все это укрепляют бинтом. Наложить шину Дитерихса может обученный персонал, но при ее наличии справиться с этим способен и неподготовленный человек.

К какому врачу обратиться

При тяжелой травме необходимо обратиться к травматологу. Лучше, если транспортировку больного в этом случае будет осуществлять «Скорая помощь». При незначительных травмах можно обратиться в травмпункт и сделать рентгенографию по назначению врача для исключения перелома или вывиха.

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Местные симптомы перелома костей таза включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Перелом крестца может сопровождаться повреждением нервов, приводящим к недержанию мочи. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении.

Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки.

Лечение

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз.

Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения .

Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Похожие статьи